张文辉，张汉国，何宗儒，杨玉平，杨风光，贾 斌，路明东，郭士方，钱耀文，刘 杰

（1.甘肃省人民医院，甘肃兰州 730000；2.天水市中西医结合医院，甘肃天水 741000）

结核是人类最古老的疾病之一，随着医学的发展，结核病发病率逐渐下降，但耐多药结核呈现增加趋势[1]。在肺外结核中，骨与关节结核约占1%～3%左右[2]，其中又以脊柱结核，特别是胸腰椎结核最多见。部分患者病变较轻，采用经典四联药物治疗即可取得较好的效果[3-4]，但是部分脊柱结核可并发脓肿，压迫脊髓神经，破坏脊柱稳定性，导致前柱塌陷，产生后凸畸形等，均需外科干预治疗，这也是脊柱结核目前治疗的重点和难点。

脊柱结核常用的手术入路主要有经前路手术、经后路手术、前后路联合入路等[5]，不同入路各有其优缺点[6]，因此在临床上的使用也受到了相应的限制。2012年由法国医生Silvestre等人首次报道了一种新的微创技术：斜外侧腰椎椎间融合术（oblique lateral interbody fusion,OLIF），该术式为经腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌进入腹膜外间隙，抵达腰椎侧方，具有大大缩短手术时间、减少术中出血、减少创伤等优点，因此已被广泛应用于腰椎退行性变的治疗，并取得了满意的疗效[7-8]。本院2018年10月—2020年6月采用OLIF术式治疗腰椎结核患者13例，现将手术技术与初步临床结果报告如下：

1 手术技术

1.1 术前准备

所有患者术前均规范抗结核药物治疗2～4周。经典四联用药：用异烟肼（isoniazid,H）、利福平（rifampin,R）、乙胺丁醇（ethambutol,E）、吡嗪酰胺（pyrazinamide,Z），由于利福平具有肝毒性，在服药期间同时服用保肝药物肝泰乐保肝治疗，并定期检测患者肝功能情况。经过规范抗结核药物治疗2～4周后，如患者全身症状好转、ESR及CRP较治疗前明显下降，无发热、贫血等症状者，及时安排手术治疗。若术前存在腰大肌脓肿，则术前行穿刺引流。

1.2 麻醉与体位

采用全身麻醉，取侧卧位，屈髋屈膝体位，用记号笔画出切口部位、髂前上棘及其余体表标志，常规消毒铺单。

1.3 手术方法

铺单留出髂前上棘，首先在髂前上棘处取部分髂骨备用。依据术前规划的手术切口部位，切开皮肤、皮下组织，沿腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、肌纤维走行方向分离肌肉组织，进入腹膜外间隙，钝性分离、显露病灶椎体部位。拉钩牵开保护内脏和大血管，清除病灶椎体组织、破坏的椎间盘、脓液、死骨等。用双氧水、碘伏、生理盐水充分冲洗术区。将先前取下的髂骨修整出合适长度置入椎体之间，病灶区上下两椎体内置入椎体钉，透视椎体钉位置和方向满意后，用固定棒连接，紧固固定。清点器械纱布，逐层缝合切口。

1.4 术后处理

将术中所取病灶组织送病理检查、实验室微生物培养、结核杆菌DNA检查等。术后继续给予规范抗结核药物治疗。腰部支具保护固定，卧床休息1周，1周后佩戴胸腰部支具搀扶下地活动，避免脊柱负重及弯曲、旋转活动，定期检测肝肾功能、CRP、ESR，依据检测结果及时调整用药。其余对症支持治疗。

2 临床资料

2.1 一般资料

2018年10月—2020年6月，13例腰椎结核患者并采用OLIF术式治疗。其中，男性8例，女性5例；年龄29～58岁，平均（47.12±4.54）岁；病灶节段分布：L2/36例，L3/44例，L4/53例。所有患者均无明显脊柱后凸畸形，均表现为程度不同的腰背部疼痛不适，或伴有发热、盗汗、乏力；2例患者下肢部分感觉、运动功能受限，美国脊柱损伤协会（Ameri⁃can Spinal Injury Association,ASIA）分级结果均为D级。本研究经医院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。

2.2 初步结果

所有患者病理检查均为干酪样组织，提示为腰椎结核感染。手术时间平均（132.51±21.40）min，术中出血量平均（227.32±43.14）ml。术后1例患者出现腰大肌受损，变现为下肢屈髋力量减弱，3周后恢复正常。所有患者均未出现腹腔脏器损伤、切口愈合不良等并发症。VAS评分由术前的（7.21±1.40）分显著降低至术后 7 d的（2.23±1.32）分（P＜0.001）。13例患者中，2例患者术前有神经症状，术前ASIA分级为D级，术后3 d恢复为E级。ESR由术前的平均（74.56±15.43）mm/h显著降低至术后7 d的（42.37±19.26） mm/h（P＜0.001）；CRP 由术前的 （43.21±19.37）mg/L显著降低至术后7 d的（22.51±18.42）mg/L（P＜0.001）。典型影像见图1。

图1 患者，女，35岁，腰椎结核，行斜外侧椎间融合术 1a,1b:术前腰椎正侧位X线片示L3椎体病灶破坏，L2/3椎间隙狭窄，术前已放置腰大肌引流管 1c,1d:术前腰椎MRI显示L2/3椎体破坏，椎旁脓肿形成，椎管受压 1e:术前标注出手术切口部位及取髂骨部位 1f:术中透视显示术中病灶清除后置入椎体钉，透视确认椎体钉位置良好 1g,1h:术后腰椎正侧位X线片示病灶组织被清除，L2/3椎间置入预先取下的髂骨，椎体钉维持脊柱稳定性

3 讨 论

腰椎结核常用的手术入路主要有经前路手术、经后路手术、前后路联合入路等[9-10]。不同手术入路各有其优点及缺点。本研究采用斜外侧入路，经腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌进入腹膜外间隙，抵达腰椎侧方，具有与前路手术相同的视野，可直视下彻底清除病灶、充分冲洗病灶区域，大大降低术后复发率等优点，同时，该手术方式可行椎体钉固定、允许椎间充分植骨，促进术后椎体融合，增加脊柱稳定性，克服了单纯前路手术的不足之处。同时，术中由后腹膜隔开腹腔脏器和手术区域，非直接接触腹腔脏器，因此避免了前路手术所带来的损伤腹腔脏器及大血管风险。此外，该研究手术方式既可以行椎体钉固定，同时可允许椎间充分植骨，促进术后椎体融合，增加脊柱稳定性，具有单纯后路手术椎弓根钉内固定相同的功能，并且相较于单纯后路手术，本术式可以直视下彻底清除病灶，降低术后复发，同时可允许椎间充分植骨，而这些优点是单纯后来手术所不具有的。前后联合入路虽然既可以彻底清除病灶，也可以行椎弓根钉内固定，但是存在手术时间长、创伤较大、出血多、手术风险高、费用高、技术要求高，术后并发症较多，在一定程度上限制了此种术式的应用[11-13]。通过分析，作者发现，本研究术式在一定程度上具有与前后联合入路相同的手术效果，并且没有前后联合入路众多的缺点。

作者经验：（1）当病灶位于L1～L2时，若采用该术式，术中存在第12肋骨阻挡状况，此时需部分切除第12肋骨前缘部分，本研究病例中无病灶位于L1～L2之间的病例，因此均未行第12肋骨前缘部分切除手术；（2）当病灶位于L5S1时，术中有髂血管损伤风险，因本科腰椎结核患者行本研究术式数量较少，手术经验尚不充足，手术风险太大，因此暂时将此类病例作为本术式排除标准，此类病例均行后入路手术，待今后手术经验充足之后，再将其纳入。

综上所述，OLIF是治疗腰椎结核的一种新的手术方式，特别是中段腰椎，具有创伤小、手术时间短、出血量少、操作方便、病灶清除彻底、安全有效的优点。对于腰椎结核具有良好的早期临床疗效，值得临床推广使用。