王彦清，聂 芳，王陇利，谭玉婷，朱阳阳

(兰州大学第二医院超声医学中心，甘肃 兰州 730000)

干燥综合征(Sjögren syndrome, SS)为常见自身免疫性疾病，主要累及唾液腺及泪腺等外分泌腺[1]。唇腺活检为诊断SS的“金标准”[2]，但属于有创检查，可引起不适或造成永久性口腔局部感觉丧失。唾液腺超声安全、无创，近年来逐渐用于分类诊断SS[3-6]，已有多种基于SS常规超声表现制定的唾液腺超声评分系统，诊断效能均良好，但多为半定量诊断，且易受操作医师主观影响。超声弹性成像技术可定性、定量反映组织硬度，已广泛用于诊断肝脏[7]、乳腺[8]及甲状腺[9]等疾病。本研究观察二维超声联合声触诊组织成像定量(virtual touch tissue imaging quantification, VTIQ)技术诊断唾液腺SS的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年12月—2019年11月43例就诊于兰州大学第二医院的SS患者(SS组)，男3例，女40例，年龄18～74岁，平均(49.4±10.7)岁；符合2002年欧-美专家共识(American-European Consensus Group, AECG)[10]诊断SS标准。排除标准：①腮腺、下颌下腺肿瘤病史或手术史；②唾液腺急、慢性炎症；③头、颈部放射或化学治疗史；④丙型肝炎病史；⑤淋巴瘤病史；⑥结节病；⑦移植物抗宿主病；⑧曾服用抗胆碱能药物。另随机选取60例无自身免疫性疾病、无腮腺及下颌下腺疾病、无眼干及口干等症状的其他疾病患者作为对照组，男15例，女45例，年龄15～78岁，平均(45.8±12.5)岁。检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Siemens ACUSON S3000彩色多普勒超声诊断仪，9L4高频线阵探头，频率4～9 MHz，自配VTIQ软件。嘱受检者平卧、平静呼吸，头部向左或右侧旋转，扫查双侧腮腺、下颌下腺及周围组织，并记录双侧腮腺及下颌下腺大小、形态、边界、实质回声及腺体内血流信号；之后调整探头，使其垂直于皮肤表面而不施加外力，选取腺体最大切面，切换至声辐射力脉冲(acoustic radiation force impulse, ARFI)弹性成像模式，避开大血管，于VTIQ界面腺体实质内放置ROI，按“Update”键，待ROI内完全填充颜色并稳定3～5 s后，采集速度模式图；将约5 mm×5 mm取样框置于颜色分布均匀区域，测量左、右侧腮腺及下颌下腺剪切波速度(shear wave velocity, SWV)各9次，并取平均值。以上操作均由1名具有5年以上浅表器官检查经验、熟练掌握VTIQ技术且不知晓患者一般资料的超声科医师完成。

1.3 图像分析 由另2名具有5年以上浅表器官检查经验的超声科医师采用独立盲法对双侧腮腺及下颌下腺二维超声声像图进行评分：0分，正常腺体，腺体回声细密、均匀；1分，腺体非特异性轻度改变，回声轻度不均匀，提示早期或轻度SS可能；2分，典型SS，腺体回声中度不均匀，内含少量圆形低回声区；3分，典型SS，腺体回声重度不均匀，内含多个圆形低回声区或互相融合(图1)[11]；以腺体的最高得分作为二维超声对唾液腺整体的最终评分。2名医师意见不一时，提请另1名具有10年以上浅表器官检查经验并熟练掌握上述二维超声评分方法的医师进行判断。

图1 唾液腺二维超声评分 腮腺长轴二维超声声像图0(A)、1(B)、2(C)、3分(D)及下颌下腺长轴二维超声声像图0(E)、1(F)、2(G)、3分(H)

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，行t检验；以频数表示计数资料，行χ2检验或Fisher精确概率法。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线，计算曲线下面积(area under the curve, AUC)，评价二维超声评分、VTIQ及二者联合诊断SS的效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

SS组唾液腺整体二维超声评分高于对照组(χ2=63.78，P<0.01，表1)，腮腺及下颌下腺SWV均明显高于对照组(P均<0.01，表2及图2、3)；组内左、右侧腮腺及下颌下腺SWV差异均无统计学意义(P均>0.05，表3)。

表1 2组腮腺、下颌下腺二维超声评分(例)

表2 SS组与对照组腮腺及下颌下腺SWV比较(m/s)

表3 组内左、右侧腮腺及下颌下腺SWV比较(m/s)

图2 对照组受检者，女，47岁 A.VTIQ测得右侧腮腺SWV为1.70 m/s； B.VTIQ测得右侧下颌下腺SWV为1.91 m/s 图3 SS组患者，女，52岁 A.VTIQ测得右侧腮腺SWV为2.50 m/s； B.VTIQ测得左侧下颌下腺SWV为2.52 m/s

以SWV=2.05 m/s为最佳截断值，其诊断腮腺SS的敏感度、特异度、约登指数和AUC分别为90.70%、76.70%、0.67和0.89；以SWV=2.16 m/s为最佳截断值，其诊断下颌下腺SS的敏感度、特异度、约登指数和AUC分别为81.40%、63.30%、0.45和0.73。以腮腺、颌下腺SWV分别为2.12、2.38 m/s为唾液腺整体最佳截断值，其诊断唾液腺SS的敏感度、特异度、约登指数和AUC分别为83.70%、88.30%、0.72和0.90。以2分为二维超声评分的最佳截断值，其诊断唾液腺SS的敏感度、特异度、约登指数和AUC分别为76.70%、90.00%、0.67和0.91。

以二维超声评分1分且腮腺、颌下腺SWV分别为2.12、2.38 m/s为联合最佳截断值，其诊断唾液腺SS的敏感度、特异度、约登指数和AUC分别为95.30%、60.00%、0.55和0.78。

3 讨论

SS为慢性自身免疫性疾病，常累及多个器官，主要表现为外分泌腺功能障碍，约30%～40%合并骨骼、神经、肌肉等其他系统疾病(如滑膜炎、中枢或外周神经性疾病等)；SS患者罹患B细胞淋巴瘤的风险较非SS者增加15～20倍，故早期诊断及治疗SS具有重要意义[1]。

目前多根据2002年AECG[10]相关标准诊断SS，包括血清学抗体检查、Schirmer试验、角膜荧光染色、唇腺活检、唾液腺功能检查及口眼干燥症状。有学者[12]认为唇腺活检仅适用于超声检查结果阴性时。唾液腺功能检查方式主要包括检测未刺激时唾液腺唾液流率、腮腺造影及唾液腺显像，但因其临床诊断标准不一、存在辐射或易引起患者疼痛、过敏等因素而未能广泛应用[13]。

本研究采用超声联合VTIQ，结合THEANDER等[11]的评分系统进行对比观察，发现SS组唾液腺二维超声评分及SWV均高于对照组。这是由于SS致唾液腺腺泡上皮细胞脂肪化生、淋巴细胞浸润腺体导管，使腺体导管扩张，破坏腺体实质，并逐渐发生纤维化萎缩，引起腺体组织硬度增加而回声不均[14-15]。

本研究以2分为二维超声评分的最佳截断值，其诊断唾液腺SS的敏感度、特异度和AUC分别为76.70%、90.00%和0.91，特异度与既往报道[16-17]基本相符，而敏感度略低于既往报道[18-19]的79.00%～88.60%；分析原因，可能在于本研究仅以唾液腺腺体回声均匀性作为评分指标，而既往研究[18-19]采用的评分系统还包括腺体大小、边缘及腺体内低回声区域大小和高回声纤维束等。本研究以腮腺、颌下腺SWV分别为2.12、2.38 m/s为唾液腺整体最佳截断值，其诊断唾液腺SS的敏感度、特异度和AUC分别为83.70%、88.30%和0.90。此外，本研究SS组2例唾液腺二维超声评分为0分，表明部分受SS累及的唾液腺二维超声表现可不典型；对照组6例老年患者二维超声评分为2分，提示唾液腺可能随年龄增长而萎缩[19]；ROC显示，以二维超声评分1分且腮腺、颌下腺SWV分别为2.12、2.38 m/s联合诊断唾液腺SS的敏感度、特异度、约登指数和AUC分别为95.30%、60.00%、0.55和0.78。

综上所述，二维超声联合VTIQ技术有助于诊断唾液腺SS。然而本研究样本量小，且仅针对唾液腺腺体回声均匀性进行评价，有待后续进一步完善。