张锡华 ，贾 涛 ，刘伟涛 ，万 青 ，王锦峰 ，李 溪 ，刘劲松

（1）云南中医药大学第一附属医院骨伤中心三病区，云南 昆明 650021；2）骨伤中心一病区；3）昆明医科大学第一附属医院骨科，云南 昆明 650032）

髋关节强直多并发于强直性脊柱炎、类风湿性关节炎，并可由髋关节外伤、感染、手术等引起。根据病变程度分为纤维性强直和骨性强直；根据强直的体位分为功能位强直和非功能位强直[1]；根据髋关节挛缩形态分为伸直型强直（最大屈髋≤30°）和屈曲型强直[2]。强直改变了髋关节的生物力学特征，尤其非功能位强直时，关节功能严重障碍，并可诱发腰痛、膝痛、对侧髋痛及骨盆倾斜、肢体不等长等一系列问题。给患者带来诸多生活不便，也引发了严重的心理问题。目前，全髋关节置换术是治疗终末期髋关节疾病、改善关节功能、提高生活质量的最佳术式。然而，此类患者髋关节软骨破坏、骨性融合、周围软组织弹性差、外展肌萎缩、屈伸肌力不平衡等病理生理改变又显著增加了手术治疗的难度，使得术后康复训练困难重重[2,3]。

1 病因

1.1 非化脓性关节炎

1.1.1 强直性 脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是主要累及骶髂关节和脊柱，以结缔组织纤维化、骨化和关节强直为特征的全身慢性炎性疾病，好发于16～30岁的青壮年男性。基本病理变化为原发性慢性血管翳样破坏。病变始自骶髂关节，缓慢向上伸延，致晚期脊柱周围软组织钙化、骨化。髋关节受侵袭后缓慢出现关节畸形和功能障碍。早期为疼痛，刺激源于关节囊的痛觉神经纤维，其对膨胀和伸展较敏感。毛宾尧等[4]认为，滑膜炎性浸润和渗液积聚致关节肿胀，患髋常持屈曲位，以尽可能多的增加关节容积、减轻关节囊膨胀来缓解疼痛。髋周肌肉保护性痉挛、逐渐挛缩，致纤维性强直。高根德等[5]发现，晚期股骨头内纤维组织、血管增生并扩张，股骨头增大、内压增高，髋痛加剧；软骨面受压力应激，因营养障碍而破坏、消失，关节逐渐融合，演变为骨性强直。

1.1.2 类风湿 性关节 炎（rheumatoidarthritis，RA）是以慢性、对称性、多关节滑膜炎和关节外病变为主要表现的一种全身非特异性炎症。其特点是关节肿痛反复发作、进行性加重，最终致关节破坏、强直。多见于20～45岁女性，好发于手、腕、足等小关节。病因迄今不明，可能与感染诱发自身免疫反应有关。其基本病理变化为关节滑膜的慢性炎症。早期滑膜炎性浸润后肥厚、增生，边缘形成血管翳，并侵袭肌腱、韧带，逐渐覆盖于关节软骨面，破坏软骨和软骨下骨；后期关节面间肉芽组织逐渐纤维化，造成纤维性强直，缓慢进展为骨性强直。

1.1.3 髋关节骨性关节炎骨性关节炎（osteoanhritis，OA）以关节软骨退变和继发性骨质增生为特点的慢性进展性骨病。多见于中老年女性，髋关节是好发部位之一。OA分为原发性和继发性两类。原发性OA是由关节常年应力不均引起退变所致，无明显局部致病因素，与年龄、遗传、代谢等相关，被视为生理性改变，病因迄今未明。继发性OA是在关节局部原有疾病基础上发病，病发于髋关节者多见于:（1）先天性髋关节构造异常，如髋关节发育不良；（2）后天性关节面不平，如股骨头坏死塌陷、股骨头骨骺滑脱；（3）关节外因素致髋关节应力不均，如脊柱侧弯、股骨骨折对线不良；（4）髋关节不稳，如髋周肌肉瘫痪、关节囊松弛；（5）创伤性关节炎，如髋臼、股骨头、股骨颈骨折及髋关节脱位后关节破坏、生物力学改变；（6）其他，如剥脱性骨软骨炎、神经病性关节病。

其病变表现为关节软骨变性、软骨下骨硬化或囊性变，关节边缘骨质增生，滑膜肥厚、增生，关节囊纤维变性，肌肉废用性萎缩，终致关节纤维性甚或骨性强直。Radin等[6]推测OA始发于软骨下骨，Burr等[7]分析其发病机制为软骨下骨重塑。近年来OA被认为是全关节疾病，累及关节及周围软组织[8]。髋关节原发性OA进展缓慢、平缓，以疼痛常见，始为轻至中度间歇性钝痛，活动时明显，负重时加重，休息后可缓解；后期有静息痛、关节活动受限，上楼、坐起时明显，可致跛行；继发性OA与原有疾病病程紧相关，与原发性临床表现基本相似[9]，最终结局可相同。但本病致髋关节强直少见[6]。

1.2 化脓性髋关节炎

一种破坏性较强的关节内化脓性感染，多见于儿童，常见致病菌为金黄色葡萄球菌。感染途径：（1）血源性传播；（2）股骨上段、髂骨髋臼缘骨髓炎直接蔓延；（3）髋关节开放伤；（4）髋关节穿刺等医源性感染。血源性化脓性髋关节炎病理变化大致分三个阶段，起初为浆液渗出期，关节软骨尚未破坏，若治疗及时，渗出物可被完全吸收而不遗留关节功能障碍；纤维蛋白渗出并沉积于软骨面影响其代谢，溶酶体释放，协同破坏软骨面致崩解、塌陷，即为浆液纤维素性渗出期，部分病变已不可逆；最后，演变为脓性渗出期，软骨下骨髓炎、关节周围蜂窝织炎形成。临床症状轻重与起病缓急紧相关。修复后髋关节重度粘连致纤维性或骨性强直，多伴有骨盆倾斜、下肢不等长等体征。

1.3 髋关节结核（Coxotuberculosis）

多继发于肺结核，多发于病灶静止期，机体抵抗力下降时结核分枝杆菌活跃起来，经血液循环侵入髋关节而发病，以单侧多见。早期病变表现为单纯性滑膜结核或骨结核，逐渐侵袭演变为全关节结核。发病初期，如病变局限于股骨头干骺端，控制及时，则关节功能不受影响；早期全髋关节结核，部分软骨游离、坏死，处理及时，能保存大部分关节功能；晚期全髋关节结核，关节软骨完全坏死、脱落，虽经治疗控制，但关节功能将永久丧失。晚期髋周肌肉痉挛，因屈髋肌、内收肌肌力较大，多致髋关节屈曲、内收畸形，可伴有病理性髋关节脱位、骨盆倾斜。病变静止后将遗留髋关节纤维性或骨性强直。早期以疼痛为主，小儿多有夜啼，儿童常诉膝痛。全身结核中毒症状为典型特点。“4”字试验、髋关节过伸试验、托马斯征阳性有助于诊断。

1.4 股骨头坏死（osteonecrosis of the femeral head，ONFH）

因股骨头血供受损或中断，引起骨细胞死亡、股骨头塌陷，致髋关节疼痛、功能障碍的一类疾病，其实质是因骨缺血所造成的骨梗死。本病与外伤、酗酒、使用激素等相关，诊断时需详询病史、用药史、职业及生活习惯等[10]，发病机制未明。根据病因分为两类：一是创伤性因素，见于股骨头、颈骨折，外伤性髋关节脱位；二是非创伤性因素，见于：（1）长期使用激素；（2）乙醇中毒；（3）减压病；（4）镰刀细胞性贫血；（5）原因不明的特发性ONFH。早期表现为髋部间歇性酸胀或疼痛，可双侧交替发作，疼痛加重致跛行。典型体征为腹股沟区深压痛。关节软骨破坏可继发髋关节OA，严重者致髋关节强直。

1.5 其他

此外，特发性髋关节软骨溶解症、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、肾病综合征、粘多糖代谢病、过量放射线照射等致髋部病变的晚期，髋周肌肉保护性痉挛、继发髋关节OA、甚至ONFH，可引起髋关节畸形，甚至强直。

2 治疗

对于髋关节强直患者的治疗应起始于系统疾病的早期，药物、理疗等非手术治疗仅在控制系统疾病进展、提高愈后上发挥作用[3]。当系统疾病发展到髋关节纤维性强直者，既往多采用手术松解[11]，目前倾向于THA；对于髋关节骨性强直者，尤其非功能位强直，手术难度更大，THA是唯一选择[12]。Bisla等[13]指出髋关节骨性强直手术越晚术后功能恢复越差。既往因关节假体寿命有限，适应证掌控严格，目前认为年龄只是次要因素[14]。

2.1 截骨术

采取有针对性的截骨术矫正髋关节畸形、恢复关节功能是治疗髋关节强直的一种有效方法。但截骨术失败后修复困难，且随着患者治疗要求及经济水平的提高，现截骨术已不再受青睐。

2.1.1 楔形截骨术（Whitmann手术）在转子下外展截骨，楔形底在股骨外侧、尖在小转子侧。适应于髋关节病变静止、强直于内收、屈曲位者[4]。

2.1.2 杵臼截骨术（Brackett手术）在髋关节囊附丽部下方股骨转子间部，自大转子至小转子上，用圆凿做凸面向上的半球形截骨。适应证同Whitmann手术，多用于股骨颈陈旧性骨折不愈合或畸形愈合者[4]。

2.1.3 改良Batchelor手术切除股骨头、颈，外旋股骨将小转子对准髋臼后行从大转子下向内下至小转子下的斜行截骨，并内旋远断段使髌骨和足尖朝向正前方，再将远断端外侧尖端插入近断端髓腔，同时外展远断段30°～45° 纠正下肢内收，后用两枚螺钉固定两断端。适应于体重较轻的成年人，不论髋关节强直体位[4]。

2.2 金属-金属表面全髋关节置换术（metal-onmetal hip resurfacing，MMHR）

该术式不切除股骨颈、不破坏股骨上段骨髓腔，假体应力沿自然路径传导，从而最大限度保留了髋关节的正常力学特征。其创伤小、恢复快、翻修难度降低等优点已成共识。Stulberg等[15]指出MMHR可适用于：（1）近端股骨骨质条件良好者；（2）股骨头坏死面积 ＜ 30%且病情稳定者；（3）轻微髋部畸形者；（4）迫切要求手术恢复患髋功能者等。MMHR作为一种可选择的过渡性手术，使医生和患者多了一种选择[16]。对于髋关节强直者，术前应评估畸形类型、程度，严控适应证。

2.3 人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）

根据不同病因、病变特点，选择恰当的假体，采用个性化设计的THA治疗髋关节强直，可矫正畸形、改善功能、提高生活质量，但要达到一劳永逸凿实困难，尤其非功能位强直者，其在技术上更具挑战性。关键主要在于：（1）应综合评估双髋强直是否同期手术；（2）选择利于股骨头脱出的手术入路；（3）重视软组织平衡的重建；（4）精确的确定髋臼旋转中心；（5）恢复理想的股骨偏心距；（6）术后早期和全程康复锻炼。所以，针对不同病因引起的髋关节强直，应制定精准的手术方案，有学者采用髋臼重建、结构性植骨、大转子滑移截骨[17]等方法取得了满意的效果。但应注意：此类患者因髋周瘢痕增生严重，软组织弹性较差，股神经活动范围较小，术中肢体轻微的延长即有可能造成股神经牵拉伤，术后肢体延长在 4 cm 范围内不会造成神经牵拉损伤的观念在该类患者中并不适用[18]。因此，要求术者具有娴熟的技能、创新的思维，并要求手术团队精良、优化。

2.4 微创全髋关节置换术（minimally invasive total hip arthroplasty，MIS THA）

近年来关节置换的新技术，具有组织损伤小、出血少、恢复快、体表切口美观等优点[19]，在国内外已广泛开展，要求术者掌握良好的微创操作技术。尤其是美国医师Jimmy Chow[20]在 2008 年通过总结Super Cap入路和 PATH 入路的优点及经验，采用全新的Super PATH（Supercapsular percuta-neously assisted total hip）入路，并在2011年广泛应用于临床。该入路手术切口更短，一般长度仅为 6～8 cm，且不切断外旋肌群，从臀中肌、臀小肌和梨状肌的间隙进入，髋关节周围所有的肌肉及功能几乎不受损害，从而保证了关节囊的基本完整，且在手术操作过程中不需要外科脱位，实现了组织损伤小、出血少、脱位率低等优点[21]。该技术的适应证和禁忌证与传统髋关节置换术无明显区分，但由于术中采取侧卧位垂直于手术床面，需保持患髋屈曲45°～60°，内收内旋 10°～30° 的体位，如髋部僵直导致难以屈曲及内旋则难以顺利实施[22]。

2.5 3D打印定制技术在THA中的应用

随着3D打印技术的发展，对于复杂髋部疾病导致局部解剖变异严重的患者，术前通过3D技术打印出髋关节实体一样的模型，然后在模型上设计好手术方案，将提高手术精准率，在获得满意手术效果的同时可以缩短手术时间、减少术中出血量及术后并发症的发生率[23-24]。

在术后的康复训练方面，无论施行何种手术方案，术后均建议在专业康复理疗师的指导和监督下进行康复训练以获得最佳疗效。尤其对于术前屈曲位或过伸位强直的患者，术后应严密观察神经功能，逐步进行髋关节伸直、屈曲训练，必要时可行术侧皮牵引，并配合营养神经、脱水药物以防止神经损伤，并配伍温经通络、强筋健骨中药方剂，辅助针灸等中医外治法增进康复。

3 小结

髋关节强直不仅使患者饱受原发病的痛苦和功能缺失，也带来了巨大的心理伤害，还使得患者因病致残、因残致贫。依据国家科技中长期发展规划、健康中国战略规划及“精准扶贫”精神的要求，笔者将继续针对这一关节外科难题进行专项研究和探讨，以期将现有的国内外先进诊治经验传播给业界同仁，使更多的此类患者得到标准化治疗，使其提高生活质量，改变人生命运。