李学军，张亚莉，何 刚，蒋 鹏

回盲部肿瘤是外科常见疾病，因回盲部以回盲瓣为界，由口侧回肠末端和肛侧盲肠及其附属阑尾组成，回盲部肠腔大，故回盲部肿瘤多向腔内生长，且肠腔内容物稀薄，不易擦破肿瘤造成出血，使其早期症状常不明显[1]。因回盲部肿瘤生物学行为和解剖学特点，加之回盲部是多种肠道疾病好发部位，故回盲部肿瘤与该部位其他疾病鉴别诊断困难，若不能及早明确诊断，常无法有效治疗，致部分患者贻误手术时机或不适当治疗。当回盲部肿瘤患者以阑尾炎症状为首发表现时，因回盲部与阑尾解剖位置邻近，可出现转移性右下腹痛、胃肠道症状，部分患者右下腹还可触及肿块，血白细胞和中性粒细胞可升高，与单纯急性阑尾炎临床表现极其相似，若术前检查不完善，问诊不全面，易造成误诊而行不恰当急诊手术治疗[2]。2014年1月—2019年12月解放军中部战区空军医院收治回盲部恶性肿瘤131例，其中16例曾误诊为阑尾炎，误诊率为12.21%。本文回顾性分析16例误诊病例临床资料，并复习相关文献，总结误诊原因及防范措施，以期为临床减少或避免回盲部肿瘤误诊误治提供一定帮助。

1 临床资料

1.1一般资料 本组16例，男10例(62.50%)，女6例(37.50%)；年龄44～74岁，中位年龄52.6岁；病程3 d～2个月,中位病程10 d；住院时间10～32 d，中位住院时间16 d。合并高血压病和糖尿病各3例(18.75%)。

1.2临床表现 16例均以右下腹痛为主诉就诊，其中持续性右下腹痛11例(68.75%)，转移性右下腹痛5例(31.25%)。伴大便次数改变3例(18.75%)，大便性状改变4例(25.00%)，便秘或腹泻5例(31.25%)，排黏血便6例(37.50%)。伴低热(37.5～37.8℃)11例(68.75%)，消瘦、乏力7例(43.75%)，恶心、呕吐4例(25.00%)。查体16例均右下腹腹肌稍紧张，压痛及反跳痛阳性；右下腹饱满、未触及明显肿块11例(68.75%)，右下腹触及肿块5例(31.25%)，肠鸣音正常或减弱。

1.3实验室检查 本组16例查血中性粒细胞均升高(100.00%，0.806～0.910)，白细胞升高15例[93.75%，(11.5～23.8)×109/L]，血红蛋白轻度下降4例(25.00%，<100 g/L)。

1.4影像学检查 本组16例术前均行B超检查，皆显示右下腹不均质暗区、混合性肿块。

2 结果

2.1误诊情况 本组16例入院后初步诊断为急性阑尾炎11例，急性阑尾炎阑尾周围脓肿5例，皆急诊行阑尾切除术治疗。误诊时间3 d～2个月。

2.2确诊经过 16例完善术前准备后均经右下腹McBurney切口行阑尾切除术，术中探查见回盲部占位性病变，肠壁炎性水肿增厚，阑尾呈轻度炎性肿胀，其中6例腹腔内有少量淡黄色渗液。16例术中及术后病理检查均诊断为回盲部恶性肿瘤，其中高分化腺癌7例，低分化腺癌5例，黏液腺癌和印戒细胞癌各2例。

2.3治疗及预后 16例确诊后皆行一期根治性右半结肠切除术治疗，手术均顺利，术后发生切口感染1例，无吻合口漏发生。16例术后予常规抗感染治疗5 d，平均住院14 d，切口愈合后出院。嘱患者行相应抗肿瘤治疗，目前尚在随访中，未发现肿瘤复发及转移。

3 讨论

3.1临床特点 回盲部肠腔较大，肿瘤多向腔内生长，且肠腔内容物稀薄，不易擦破肿瘤造成出血，加之血液与肠腔内容物混合均匀，排便时不易被发现，致使回盲部肿瘤患者早期症状不明显[3]。回盲部恶性肿瘤早期多表现为右下腹隐痛、刺痛或不适，排便习惯改变(如排便次数增多和腹泻、便秘等)，便隐血试验多阳性，部分患者伴有恶心、呕吐和消瘦、乏力[4]；腹部查体多可发现肌紧张，压痛及反跳痛阳性，部分患者可触及肿块，肠鸣音正常或减弱[5]。当回盲部恶性肿瘤侵及肠壁浆膜或壁腹膜时可出现持续性或转移性右下腹痛；当回盲部肿瘤破溃合并感染时多有低热和血白细胞、中性粒细胞轻度升高等表现。本文16例均符合回盲部恶性肿瘤临床表现，皆以右下腹痛为主诉就诊，其中持续性右下腹痛11例(68.75%)，转移性右下腹痛5例(31.25%)。伴大便次数改变3例(18.75%)，大便性状改变4例(25.00%)，便秘或腹泻5例(31.25%)，排黏血便6例(37.50%)。伴低热(37.5～37.8℃)11例(68.75%)，消瘦、乏力7例(43.75%)，恶心、呕吐4例(25.00%)。查体16例均右下腹腹肌稍紧张，压痛及反跳痛阳性；右下腹饱满、未触及明显肿块11例(68.75%)，右下腹触及肿块5例(31.25%)，肠鸣音正常或减弱。

3.2回盲部肿瘤引发急性阑尾炎原因 回盲部以回盲瓣为中心，包括盲肠、阑尾、回肠末端和升结肠起始部各10 cm的解剖部位[6]。回盲部可患疾病种类繁多，且临床表现缺乏特异性，诊断存在困难。阑尾系盲肠侧壁上一个盲管，近端与盲肠相连。回盲部肿瘤引发急性阑尾炎的原因:①因阑尾管腔细、开口狭小、系膜短，从而使阑尾蜷曲，肿瘤侵犯回盲瓣或阑尾造成阑尾腔阻塞或淋巴、血流受阻，加之阑尾黏膜仍继续分泌黏液，使得腔内压力上升、血运障碍，遂引发阑尾炎症；②肿瘤坏死合并感染时炎症直接或间接扩散至阑尾引发阑尾炎症[7]。

3.3治疗及预后 回盲部恶性肿瘤患者一旦确诊应行根治性右半结肠切除术治疗；晚期患者应行姑息性切除；若病情不允许无法切除者可行回结肠转流以缓解梗阻，这对缓解病情、提高患者术后生存质量有很大帮助。回盲部恶性肿瘤恶性程度较低，发展缓慢，故及时手术治疗预后良好。本组16例均行一期根治性右半结肠切除术治疗，手术皆顺利。

3.4误诊原因分析

3.4.1早期临床表现缺乏特异性：回盲部肠腔大，肠腔内容物多为液状，肿瘤病理形态以隆起型病变为主，恶性程度较低，发展缓慢，早期无肠道特异性症状，易被忽视[8]。回盲部恶性肿瘤早期多表现为右下腹隐痛、刺痛或不适，排便习惯改变(排便次数增多和腹泻、便秘等)，当肿瘤侵及肠壁浆膜或壁腹膜时可出现持续性或转移性右下腹痛，酷似单纯急性阑尾炎表现。回盲部恶性肿瘤破溃合并感染时多有低热和血白细胞、中性粒细胞轻度升高，抗感染治疗可缓解一定症状，极易误导临床医生认为治疗有效，而放弃寻找真正原因，导致误诊[9]。回盲部恶性肿瘤坏死、穿孔或侵犯浆膜时可在局部形成粘连、包裹、肿块，极易与单纯急性阑尾炎致周围组织脓肿或慢性炎症形成粘连和包裹相混淆，若为女性患者则与右侧卵巢、附件肿瘤鉴别困难，极易导致误诊[10]。本组16例均出现不同程度右下腹痛，其中持续性右下腹痛11例(68.75%)，转移性右下腹痛5例(31.25%)，查体16例均发现右下腹腹肌稍紧张，压痛及反跳痛阳性，这是初步诊断考虑急性阑尾炎而导致误诊的最大原因之一。

3.4.2诊断经验欠缺且问诊、查体不仔细：基层医院医生或低年资医生接诊以腹痛为主诉就诊患者时，多先入为主，首先考虑常见病再考虑罕见病，加之未详细询问病史及细致查体，亦未及时行必要医技检查，仅满足于右下腹痛、发热、恶心、呕吐和血白细胞升高等临床表现，未认真鉴别诊断，便草率诊断为急性阑尾炎等常见疾病，从而易导致误诊[11]。另外，若接诊医生病史询问不清，检查不够全面，忽视回盲部恶性肿瘤患者存在的贫血、消瘦和黏血便等症状时，亦易误认为是急性阑尾炎，而导致误诊[12]。本组14例就诊时首诊医师为低年资医师，加之当日收治患者较多，部分接诊医师未能详细询问病史和仔细查体，从而导致误诊。充分说明首诊医师的临床知识、经验和责任心对疾病诊断的重要性。

3.4.3未及时行相关检查：回盲部恶性肿瘤坏死、穿孔或侵犯浆膜周围组织引起粘连时，与阑尾炎症波及周围组织粘连所形成的肿块难以鉴别，若患者未及时行肿瘤相关实验室检测和纤维结肠镜、钡剂灌肠、CT等相关检查，极易导致术前误诊[13]。本组16例中查体发现腹部肿块5例，均未进行肿瘤相关实验室检测和结肠镜、CT等检查，且16例均系急诊手术，导致术前误诊，最后经术中及术后病理检查确诊。

3.5防范误诊措施

3.5.1提高对疾病认识：临床医师应提高对回盲部肿瘤和阑尾炎等疾病的认识，加强相关疾病诊断水平，熟悉回盲部解剖特点和肿瘤性疾病病理特点，熟知回盲部肿瘤与引起右下腹痛相关疾病的鉴别诊断要点，并应知晓回盲部恶性肿瘤有年轻化发展趋势，要提高警惕性，从而不断提升临床诊断水平[14]。

3.5.2详细问诊和查体：临床医生应避免“先入为主”，接诊患者时要详细问诊，认真查体，并拓宽诊断思维，全面分析病情。对以右下腹痛、腹部触及肿块为主诉就诊患者，尤其是伴低热、不明原因贫血、乏力、消瘦、排便习惯改变者，不要仅满足于结肠炎、阑尾炎和肠结核等诊断，要详细问诊和查体，结合患者病史、临床表现及实验室、影像学检查结果全面仔细对病情进行分析，考虑到回盲部肿瘤的可能[15]。

3.5.3及时行相关检查：临床上对怀疑回盲部肿瘤患者要及时行相关检查，如便隐血试验、B超、X线、纤维结肠镜、钡剂灌肠和CT等，以期术前确诊，避免仓促手术治疗。腹部B超、X线及CT等影像学检查对肠道占位性病变有一定诊断参考价值。纤维结肠镜对回盲部恶性肿瘤具有较高诊断价值，能够了解肿瘤部位、大小和形态等，并且可以直接取组织进行病理检查，具有较高诊断准确度。基层医院收治类似本文患者时可选择行全消化道造影或钡剂灌肠检查，有利于早期确诊。便RAS基因、癌胚抗原及癌单克隆抗体检测等肿瘤相关实验室检测亦有利于回盲部恶性肿瘤的早期诊断[16]。

3.5.4及时组织会诊：部分回盲部肿瘤患者病史不清、不典型，或经相关检查仍未能明确诊断，术前便需及时组织相关科室医生会诊，或联系上级医院通过网络电话、视频会议等方式会诊，以便得出确切诊断意见，避免术前误诊及不必要手术治疗。

3.5.5术中仔细探查并送快速冷冻病理检查：临床上对类似本文患者术中要常规行局部探查，尤其是回盲部，如发现可疑肿块要提高警惕，不要轻易以单纯“炎性肿块”解释，且术中要及时行快速冷冻病理检查，以便及时确诊并进一步治疗。

综上所述，回盲部恶性肿瘤早期缺乏特异性临床表现，与急性阑尾炎鉴别困难，术前常易误诊。临床上对以右下腹痛和腹部肿块为主诉就诊患者，尤其是伴低热、不明原因贫血、乏力、消瘦和排便习惯改变者，应警惕回盲部恶性肿瘤可能，及时行纤维结肠镜、钡剂灌肠和CT等相关检查，必要时可行手术探查并及时送病理检查，以减少或避免误诊误治。