曹万弘

（平凉市第二人医院介入科 甘肃 平凉 744000）

原发性肝癌属于临床很常见的一种恶性肿瘤，症状主要是明显肝区疼痛、腹胀以及腹痛等。随病情恶化，患者的肝组织逐渐出现坏死以及肿块发生破裂，可导致腹腔内出血，对患者健康存在严重的威胁，甚至危及患者的生命[1]。对存在手术治疗指征的原发性肝癌患者来说，应尽早手术治疗，但对无手术切除适应证的原发性肝癌患者来说，TACE就成了临床推荐的一种治疗方案。TACE能够对肿瘤的生长进行抑制，但是对肝功能改善、症状缓解等效果不佳。而且，由于肝组织有多条血供通路存在，通过TACE很难完全阻断全部的血供途径，应用效果不尽如人意[2]。随微创技术不断发展，无水乙醇经皮穿刺瘤内注射治疗对于原发性肝癌患者的病灶、肿瘤细胞存在较好的消融、杀灭作用，能够有效抑制肿瘤进展以及扩散。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月—2020年10月我院接收的40例原发性肝癌患者，随机分为甲、乙两组，各20例。乙组TNM分期：13例Ⅱ期，7例Ⅰ期；患者年龄38～82岁，平均年龄（56.62±7.32）岁；男女比例为11:9。甲组TNM分期：12例Ⅱ期，8例Ⅰ期；患者年龄39～81岁，平均年龄（56.58±7.40）岁；男女比例为12:8。两组资料比较差异并无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：①患者及其家属对此次研究知情同意，确诊是原发性肝癌；②预计生存时间超过三个月的患者；③入组前未进行其他疗法治疗的患者。排除标准：①肝外转移患者；②肝功能严重损害患者；③乙醇过敏患者；④凝血功能障碍，腹腔有大量腹水存在，出现较重感染的患者；⑤合并严重脑、心、肾、肺等脏器病变患者；⑥合并精神疾病患者；⑦合并上消化道出血患者。

1.2 方法

乙组进行TACE治疗：Seldinger法做股动脉穿刺，在腹腔动脉或者肝总动脉置5F肝管，酌情进行肠系膜上动脉或者膈动脉造影，找到肝癌的其他供血动脉，对肿瘤的数目、类型、位置、大小、供养血管和动静脉瘘等进行明确。如果存在动静脉瘘，先进行明胶海绵栓塞，之后开展肝动脉灌注化疗。导管尽量超选到肿瘤供血分支，透视监视下缓慢的注入碘油，避免栓塞剂反流导致其他脏器出现栓塞。肝固有动脉缓慢注入200 mg/m2的注射用氟尿嘧啶、40 mg/m2的顺铂，肝区供血动脉缓慢注入5 mL的碘化油注射液+80 mg/m2的吡柔比星，间隔一个月以上酌情再次开展TACE。

甲组在乙组基础上行CT引导下无水乙醇瘤内注射治疗：患者完成TACE（方法同乙组）后的3～4 d进行无水乙醇瘤内注射，患者仰卧、俯卧或者侧卧在CT扫描床上，定位明确穿刺点后，选择21G穿刺针进针，到达预定层面后，再次扫描，在瘤内多点注无水乙醇。针尖通常先进入瘤体深部后，缓慢地注入无水乙醇，且边缓慢地旋转针体边注射，经扫描观察无水乙醇的弥散情况。根据瘤体体积，每次无水乙醇注射剂量为5～20 mL。按照患者的一般情况，间隔1周再在瘤内注射无水乙醇。

1.3 观察指标

在两组完成治疗后，测量患者的肿瘤标志物水平（糖类抗原199、癌坯抗原、甲胎蛋白）、肝功能水平（总胆红素、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶），并统计不良反应（发热、肝功能受损、腹泻、呕吐恶心）。评估疗效，完全缓解：CT发现患者病灶完全消失，持续一个月以上；部分缓解：CT发现病灶缩小50%以上，持续一个月以上；稳定：CT发现病灶缩小50%以内或者增大25%以内，没有新病灶出现，持续一个月以上；进展：CT发现病灶并未减小，病灶增大25%以上，或者出现新病灶[3]。治疗总有效率=（部分缓解+完全缓解）例数/总例数×100.0%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件处理数据，计数资料以率（%）表示，行χ2检验；计量资料以（±s）表示，行t检验，P＜0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肿瘤标志物水平对比

乙组糖类抗原199水平、癌坯抗原水平、甲胎蛋白水平均显著高于甲组（P＜0.05），见表1。

表1 两组肿瘤标志物水平对比（±s）

表1 两组肿瘤标志物水平对比（±s）

分组 例数 糖类抗原199/（U·L-1）癌坯抗原/（mg·L-1）甲胎蛋白/（μg·L-1）甲组 20 29.22±3.36 5.08±1.42 128.21±12.33乙组 20 34.21±4.25 7.72±2.33 144.42±14.52 t 4.1190 4.3269 3.8057 P 0.0002 0.0001 0.0005

2.2 肝功能水平对比

乙组总胆红素水平、天门冬氨酸氨基转移酶水平、丙氨酸氨基转移酶水平均显著高于甲组（P＜0.05），见表2。

表2 两组肝功能水平对比（±s）

表2 两组肝功能水平对比（±s）

分组 例数 总胆红素/（μmol·L-1）天门冬氨酸氨基转移酶/（U·L-1）丙氨酸氨基转移酶/（U·L-1）甲组 20 31.72±3.52 48.89±5.12 40.21±3.52乙组 20 38.42±4.35 57.32±7.62 47.62±4.32 t 5.345 4.107 5.947 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 不良反应对比

乙组与甲组不良反应总发生率差异不显著（P＞0.05），见表3。

表3 两组不良反应对比[n（%）]

2.4 疗效对比

乙组治疗总有效率显著低于甲组（P＜0.05），见表4。

表4 两组疗效对比[n（%）]

3 讨论

TACE是不能手术切除的原发性肝癌患者有效的一种治疗方法，其治疗原理是阻断肝区血供，使病灶缺血、缺氧而发生坏死，并且在栓塞过程中能够注入化疗药物和栓塞剂，对肿瘤细胞生长进行抑制，缩小肿瘤体积[4]。但是单纯TACE治疗有一定缺陷存在，优于肝脏组织存在较多的血供通路，栓塞治疗无法全部阻断病灶血供，抑制肿瘤作用并不彻底。而且，注入栓塞剂可导致较多的不良反应，对肝功能还会产生较大的影响，严重可导致肝肾功能损伤[5]。所以，需要在TACE治疗的同时联合其他治疗手段，提高治疗效果。CT引导下的无水乙醇瘤内注射治疗是经CT确定肿瘤位置，穿刺后在肿瘤内注无水乙醇，通过无水乙醇脱水以及凝固等作用，导致肿瘤组织发生缺血、蛋白变性、坏死或者组织消融，进而杀灭肿瘤细胞。但是当病灶范围广或质地不一时，无水乙醇注射后可能形成纤维组织弥散乙醇，从而有相应不良反应出现。而TACE治疗后，患者病灶部位纤维组织受到严重的破坏，并阻断肿瘤血供，可控制乙醇在血液循环中扩散，从而减少乙醇引起的一些不良反应。

本文结果发现甲组治疗总有效率高于乙组，证实联合治疗可更明显地抑制原发性肝癌患者的病灶，分析原因可能为病灶内的无水乙醇导致肿瘤组织发生脱水以及蛋白发生变性而凝固性坏死，有血栓形成，肿瘤细胞被杀死，避免病灶侧支循环、多支血供、双重供血等致使动脉栓塞不彻底存在一定关系。而且，甲组的肿瘤标志物水平低于乙组，推测联合治疗可对原发性肝癌患者的肿瘤相关蛋白表达进行抑制。甲组的肝功能指标水平优于乙组，说明联合治疗可改善原发性肝癌患者的肝功能。甲组和乙组的不良反应发生率比较接近，说明联合治疗并未显著提高不良反应的风险，提示联合治疗的安全性良好。

综上所述，在原发性肝癌患者的TACE治疗基础上，联合CT引导下的无水乙醇瘤内注射治疗并不会显著提高不良反应风险，但是可显著改善肿瘤标志物水平、肝功能水平，并可提高疗效。