钱学群，陈芙蓉，周建平

宁波市中医院，浙江宁波 315012

据世界卫生组织报道，2020年全球新发癌症病例1 929万例,其中中国新发癌症457万，占全球23.7%，癌症已经成为影响我国人口健康的重要公共卫生问题[1]。随着治疗技术及早期检测技术的快速发展，癌症患者的生存期明显延长，终末期患者的数量持续增加，癌症患者的生命质量越来越受到国内外学者的关注[2]。研究发现，随着疾病的进展，癌症患者的心理痛苦增加，患者尊严感会逐渐丧失，尊严受损的癌症患者其生命质量及心理状态都明显低于尊严无受损患者[3]。尽管癌症患者尊严丧失会影响患者生命质量，然而，研究者发现越来越多的癌症患者认为疾病有着积极和有益的方面，研究者将这种积极的心理感受命名为“疾病获益感(benefit finding,BF)”或“益处发现”，指个体从创伤或不幸等负性生活事件中益处发现的过程，包括个人、心理、精神及社会方面表现为一种认知和行为上的积极应对[4-5]。疾病获益感的唤起可以通过影响内分泌和免疫功能、健康行为及感知到的社会支持,从而促进疾病的康复[6-7]。调查显示疾病获益感与患者生命质量呈现密切的相关性[8]。然而疾病获益感作为一种积极的应对方式其是否为癌症患者尊严影响其生命质量的中介变量及其内部联系尚未见报道。基于此，本研究采用结构方程模型探讨中晚期癌症患者尊严水平、疾病获益感对生命质量的影响路径，以期为提升癌症患者生命质量提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

便利选取2019年10月至2020年12月浙江省某三级甲等中医院肿瘤科住院患者进行调查研究。纳入标准：经病理确诊的癌症患者，符合美国联合癌症分类委员会和国际抗癌联盟制定的恶性肿瘤TNM分期Ⅱ～Ⅳ期住院患者；18岁以上，意识清晰，能独立进行有效沟通；知情同意，自愿配合本研究。排除标准：对癌症不知情的患者；存在严重精神障碍或住院前2周内有重大生活应激事件的患者。本研究通过伦理委员会审核，研究对象在填写问卷前均签署知情同意书。根据结构方程模型对样本量的估算要求，样本量应为变量数的5～10倍，本研究共涉及26个变量，样本量应为130～260例，考虑20%的流失率，计算样本量为163～325例。最终实际纳入样本量为426例。

1.2 测量工具

1.2.1一般资料调查表

自行设计一般资料调查表，内容包括年龄、性别、民族、文化程度、宗教信仰、居住地、病理分期、所患癌症类型、医疗费用主要报销途径等。

1.2.2癌症患者疾病获益感量表

本量表中文版由学者刘谆谆等[7]汉化并进行文化调试，包含接受、家庭关系、世界观、个人成长、社会关系及健康行为6个维度22个条目。量表采用Likert 5级评分法，其中1分表示完全没有，5分表示非常多，分值越高，表示疾病获益感越强，反之越弱。在其研究中Cronbach’sα系数为0.95，在本研究中Cronbach’sα系数和重测信度分别为0.91和0.87。

1.2.3癌症患者尊严量表

本量表中文版由吴梅利洋[8]汉化及调试，包含躯体症状、情绪困扰、发展困扰、精神困扰、支持缺乏5个维度31个条目，量表采用Likert 5级评分法，其中1分代表无，5分表示非常严重，分值越高，表示尊严受损越严重，反之越轻。在其研究中Cronbach’sα系数为0.95，在本研究中Cronbach’sα系数和重测信度分别为0.92和0.88。

1.2.4癌症患者生命质量核心量表

该量表中文版由万崇华等[9]进行汉化，共有5个功能领域包含躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能和社会功能，3个症状领域包含疲乏、恶心呕吐、疼痛，6个单项条目包含呼吸困难、睡眠障碍、食欲减退、便秘、腹泻、经济困难和1个总体生命质量，共30个条目。其中功能和症状领域及单项条目采用Likert 4级评分，从“完全没有”到“非常多”依次计分为1～4分，总体生命质量条目分为7个等级，1分代表很差，7分代表很好。本研究生命质量仅探讨了功能领域及总体生命质量领域与各变量之间的关系[10]。具体的评分方法为把每个领域中所有条目的分数相加总分除以包含条目个数即为该领域的粗分(raw score,RS)，再应用极差法将粗分转化为标准分(standard score,SS)，取值范围为0～100分，功能领域：SS=[1-(RS-1)/R]×100，总体生命质量领域：SS=[(RS-1)/R]×100，R为各领域或条目的得分全距。功能领域和总体生命质量分数越高表明功能状况和生命质量越好。在本研究中Cronbach’sα系数和重测信度分别为0.78和0.84。

1.3 资料收集

由研究者对研究团队调查成员进行培训，使用统一指导语，解释研究目的及问卷填写要求与方法，研究对象独立填写，不能自行填写由家属代为填写，问卷当场填写并收回。共发放问卷480份，回收有效问卷426份，有效回收率88.75%。

1.4 统计学方法

所有数据采用EpiData 3.02统计软件包录入，并进行程序检索，应用SPSS 17.0软件对数据进行描述性统计分析、相关分析、回归分析，符合正态分布的计量资料采用均值±标准差描述，计数资料用例、百分比表示，采用LISREL 10.20进行结构方程模型构建，P<0.05代表差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本研究共纳入研究对象426例，平均年龄(61.83±11.79)岁；性别：男186例(43.7%)，女240例(56.3%)；民族：汉族420例(98.6%)，其他6例(1.4%)；文化程度：小学及以下158例(37.1%)，初中134例(31.5%)，中专28例(6.6%)，高中68例(16.0%)，大专22例(5.2%)，本科及以上16例(3.8%)；宗教信仰：有88例(20.7%)，无338例(79.3%)；居住地：中心城区201例(47.2%)，城乡结合部151例(35.4%)，近郊42例(9.9%)，远郊32例(7.5%)；病理：Ⅱ期133例(31.2%)，Ⅲ期242例(56.8%)，Ⅳ期51例(12.0%)；癌症类型：乳腺癌56例(13.1%)，胃癌50例(11.7%)，肺癌170例(39.9%)，鼻咽癌12例(2.8%)，肠癌31例(7.3%)，前列腺癌4例(0.9%)，宫颈癌8例(1.9%)，肾癌6例(1.4%)，肝癌32例(7.5%)，卵巢癌10例(2.3%)，胆囊癌4例(0.9%)，盆腔癌3例(0.7%)，骨髓癌6例(1.4%)，淋巴癌2例(0.5%)，食道癌7例(1.6%)，胰腺癌10例(2.3%)，膀胱癌3例(0.7%)，其他癌12例(2.8%)；医疗费用主要报销途径：无医保14例(3.3%)，居民医疗保险37例(8.7%)，职工医疗保险169例(39.7%)，新农合206例(48.4%)。

2.2 中晚期癌症患者疾病获益感、尊严及生命质量得分情况

中晚期癌症患者疾病获益感总分为(15.03±5.71)分，尊严总分(7.52±2.93)分，生命质量评分(68.11±21.10)分。患者疾病获益感、尊严及生命质量维度均分见表1。

表1 中晚期癌症患者疾病获益感、尊严及生命质量得分情况

2.3 中晚期癌症患者尊严、疾病获益感及生命质量的Spearman相关分析

结果显示中晚期癌症患者尊严、疾病获益感及生命质量之间存在两两相关，相关性具有统计学意义(P<0.01)，适合做变量间中介效应分析。患者尊严与生命质量Spearman相关分析结果见表2，患者疾病获益感与生命质量Spearman相关分析结果见表3，患者疾病获益感与尊严Spearman相关分析结果见表4。

表2 中晚期癌症患者尊严与生命质量Spearman相关分析结果(r)

表3 中晚期癌症患者疾病获益感与生命质量Spearman相关分析结果(r)

表4 中晚期癌症患者疾病获益感与尊严Spearman相关分析结果(r)

2.4 疾病获益感在中晚期癌症患者尊严和生命质量间的中介效应分析

本研究通过多元线性回归分析疾病获益感在中晚期癌症患者尊严和生命质量间的中介效应，共分三步：第一步，检验自变量对因变量的影响具有统计学意义，本研究结果表明尊严对生命质量的影响有统计学意义(β=-0.737，P<0.001)；第二步,检验自变量对中介变量的影响有统计学意义，本研究结果显示，尊严对疾病获益感的影响有统计学意义(β=0.618，P<0.001)；第三步，研究结果显示，疾病获益感、尊严对生命质量的影响均有统计学意义(β=0.541，P<0.001；β=-0.262，P<0.001)。因此，本研究结果表明，疾病获益感对中晚期癌症患者尊严、生命质量起到了部分中介作用。疾病获益感、尊严及生命质量的回归分析见表5。

表5 疾病获益感在中晚期癌症患者尊严和生命质量间的中介效应

2.5 疾病获益感在中晚期癌症患者尊严和生命质量间的中介效应验证

利用LISREL 10.20软件以疾病获益感为中介效应，采用最大似然法进行模型估计构建结构方程模型标准化系数图。该模型包含1个外因潜变量、2个内因潜变量、5个外因观测变量和12个内因观测变量，见图1。该模型的拟合指数及中介效应分析见表6、表7。疾病获益感在患者尊严和生命质量之间具有部分中介效应，占总效应的58.06%。

3 讨论

3.1 中晚期癌症患者尊严、疾病获益感及生命质量水平分析

本研究发现中晚期癌症患者尊严处于轻度受损水平，其中得分最高的维度是情绪困扰，与吴梅利洋[8]的研究结果不一致，在其研究中得分最高的是发展困扰，可能与本研究中纳入中期癌症患者有关，相对晚期癌症患者，中期癌症患者可能具有更多的疾病不确定性，导致患者心理情绪波动大，提示癌症患者的心理社会照顾应被纳入常规照顾中，甚至被视为一项基本人权[11]。本研究显示中晚期癌症患者疾病获益感处于中等水平，其中维度最高分是健康行为，表明中晚期癌症患者有较好的遵医行为；最低分是世界观，表明癌症患者对人生目标、爱的感知方面获益水平偏低。近年来癌症被认为是一类心身疾病，癌症患者更容易觉得人生缺乏意义及价值，甚至有自杀的危机，提示医护人员应关注患者的心身健康，尤其是正向认知水平的建立，如积极帮助患者提升疾病获益感。患者生命质量被认为是评价癌症患者治疗效果的重要指标，本研究显示中晚期癌症患者总体健康水平较差，其中功能领域得分最低是角色功能，表明癌症患者社会功能缺失较严重，癌症患者社会角色功能的缺失容易导致患者出现焦虑、抑郁等心理问题，医护人员可鼓励患者积极参与工作及家庭生活。

3.2 中晚期癌症患者尊严、疾病获益感与生命质量相关性分析

本研究结果显示患者尊严总分及各维度与生命质量各功能领域及总体生命质量存在负相关，相关系数介于-0.611～-0.252之间，差异有统计学意义(P<0.01)。提示癌症患者尊严受损程度越严重，其生命质量越差。本研究结果显示患者疾病获益感总分及各维度与生命质量各功能领域及总体生命质量均存在正相关，相关系数介于0.203～0.602，差异有统计学意义(P<0.01)。说明癌症患者疾病获益感越强，其生命质量越好，与米沙[5]的研究结果相似。本研究结果显示癌症患者尊严总分及各维度与患者疾病获益感总分及各维度均存在负相关，相关系数介于-0.697～-0.408，差异有统计学意义(P<0.01)。这提示癌症患者尊严受损越严重，其疾病获益感越弱。

3.3 中晚期癌症患者疾病获益感在尊严、生命质量间的中介效应分析

回归分析显示将疾病获益感和尊严同时设为自变量，生命质量设为因变量后，尊严的标准化回归系数绝对值从0.737下降到0.262，说明疾病获益感在患者尊严和生命质量之间具有部分中介效应，患者尊严可以通过疾病获益感的中介作用对患者生命质量产生影响。本研究进一步采用结构方程模型对中介效应进行验证显示：患者尊严受损负向影响患者疾病获益感，路径系数为-0.66；疾病获益感正向影响生命质量，路径系数为0.54；患者尊严受损负向影响患者生命质量，路径系数为-0.26；患者尊严受损以疾病获益感为中介对生命质量产生负向影响，间接效应为0.36。此外，模型拟合度指数显示x2/df小于5，RMSEA、SRMR小于0.08，NNFI、NFI、RFI、CFI、IFI、GFI均大于0.90，显示模型拟合良好。表明患者尊严水平可以通过疾病获益感间接影响生命质量。分析原因：疾病获益感不仅仅是减轻负性压力的一种方式，也可以产生积极正面的结果，在中晚期癌症患者生命质量影响因素中起重要作用，可以帮助医护工作者更好地了解患者的生命质量状态，通过提升患者尊严提高患者疾病获益感，从而提升患者生命质量。