许海燕

(江西省九江市柴桑区血吸虫病防治站内科, 江西 九江 332100)

0 引言

晚期血吸虫病（以下简称晚血）是由于反复感染血吸虫后未经及时有效治疗，经过较长时期病理发展过程。主要临床特征有门脉高压，食管胃底静脉曲张，脾大，腹水和上消化道出血等[1]。晚血患者大多年龄偏大，文化程度低，且病程长，并发症严重，需反复住院治疗，导致生活自我管理能力大幅度下降，生存质量降低，患者常常产生焦虑、抑郁甚至厌世、轻生等心理问题，抑郁发生率高[2,3]，严重影响治疗效果和预后。认知行为疗法(简称CBT) 是一组通过改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法[4]。延续性护理是指患者在不同的医疗机构或健康照护场所之间进行转移时对患者所发生的健康问题做出的护理行为，是将住院期间的护理服务进一步延伸至社区或家庭的一种新型护理模式[5]。国内已见CBT 联合延续性护理干预应用于一些慢性病[6,7]，取得良好效果的报道，但少见有将此方法运用于晚血患者的报道。本研究将CBT 联合延续性护理对晚血合并抑郁患者进行干预，探讨其干预效果和适宜的临床护理干预模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年10 月至2010 年5 月份本站收治的60 例在本站救治的晚期血吸虫病合并抑郁患者60 例，按随机数字表法分为观察组与对照组(每组30 例)。对照组中，男16例，女14 例，年龄35～78 岁，平均65.50±9.45 岁，病程5～18年，平均（10.97±3.78）年，其中腹水型8 人，巨脾型18 人，结肠增殖型4 人。观察组，男15 例，女15 例，年龄36～75 岁，平均66.86±8.57 岁，病程3～17 年，平均（10.42±4.58）年，其中腹水型9 人，巨脾型16 人，结肠增殖型5 人。两组的性别、年龄、病程、临床分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①符合晚血诊断标准[8]；②HAMD-17 评分>7 分③神志清楚，病情稳定，交流无障碍；④当面签署患者及家属知情同意书；排除标准：①既往有精神病史；②有严重上消化道出血、肝性脑病、严重腹膜炎等并发症；③有恶性肿瘤、其他器官严重衰竭者；④不愿配合者。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

对照组实施常规护理，内容包括晚血疾病的有关知识宣教、保肝药物及支持对症治疗护理、完成出院宣教等。观察组在常规护理基础上实施CBT 联合延续性护理干预。建立CBT 联合延续性护理干预小组，选取2 名主管护师、4 名护师组成。由研究负责人制定详细护理计划，并组织实施，由医疗科科长及护士长定期进行培训，监督检查和考核。认知行为疗法干预从患者入院后每周2 次，每次30 分钟，共8 次；延续性护理实施到患者出院后6 个月。

1.2.1 认知行为疗法

评估负面认知 对新入院的晚血患者，详细了解患者病史，用通俗易懂语言向患者介绍住院环境，疾病发生的相关知识和预防知识，编制发放《晚期血吸虫病健康教育手册》，播放自制短视频，面对面进行交流，倾听患者的关注，了解患者最近面临的困难，找准真正的内在问题，实施评估。

纠正负面认知 采用三栏表格法记录帮助患者分析负面思想产生的具体原因和可能导致的不良后果。设定总体治疗目标，提供合适的治疗、护理措施，使患者易融入到治疗的结构和进程中，帮助其转换思维，促进正确的疾病认知，增强战胜疾病的信心。

行为干预 ①饮食：晚血患者宜低盐、低脂低糖、富含维生素、适量蛋白质饮食。②药物：详细告知患者药物服用方法，及药物的不良反应和禁忌证。③运动：根据患者个体情况制定运动方案，进行适宜的体育锻炼，以步行、打太极拳、跳集体舞等慢运动为宜，心率增加不宜超过运动前的50%。④音乐放松疗法：鼓励患者播放自己喜爱的音乐，并沉浸于美妙的音乐中，释放压力，缓解情绪。⑤预防感染：勤洗手，勤换洗，外出应戴口罩，预防上呼吸道感染感染。

1.2.2 延续性护理干预

①出院时全面评估患者情况,建立患者健康档案，内容有心理、生理、社会环境、生活方式及危险因素的评估。②患者出院后72 h内首次电话随访，以后第1 个月每两周进行1 次，从第2个月每月进行1 次，随访至第6个月为止。电话随访目的主要评估患者的用药、饮食、运动等生活方式及危险因素的控制情况并给出建议，及时解答患者的疑问及咨询。③在患者出院后第1 个月、第3个月、第6个月进行家庭访视，并进行疾病知识宣教。同时进行个性化实地评估生存质量，根据具体情况及时改善方案。

1.3 评价指标

采用汉密尔顿抑郁量表-17（Hamilton depression Rating scale-17，HAMD-17)[9]评估患者的抑郁程度；HAMD-17 共17 个条目，分为7 个因子：焦虑/躯体化、体重、认知障碍、 日夜变化、阻滞、睡眠障碍和绝望感。大部分项目采用5 级评分法。各级的标准为：0 无；1 轻度；2 中度；3 重度；4 极重度。少数项目采用3 级评分法，其分级的标准为：0 无；l 轻～中度；2 重度。得分<7 分为正常，7～16 分为可能存在抑郁，17～23分为存在抑郁，≥24 分为重度抑郁。该量表得分越高，说明患者抑郁越严重。

采用牛洪艳等修订后的护理满意度量表[10]评估患者的护理满意度。该量表包括4 个维度和25 个条目，即护患沟通(6 个条目)、病房环境(2 个条目)、健康教育(5 个条目)、护理技术(12 个条目)，总量表Cronbach’S d 系数为0.984。采用Likert 5 级评分法，很不满意、不满意、一般、满意、很满意分别计1 分～5 分。分数越高，表明患者对护理服务满意度越高。

所有量表由经过培训的小组成员采用访谈法进行调查，使用统一的指导语向患者解释说明,调查结束后，由小组成员记录评分。

1.4 统计学方法

所有资料数据输入SPSS 22.0 统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后抑郁状况的比较

干预前两组抑郁评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），干预后，两组的HAMD 评分低于干预前，且观察组评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）见表1。

表1 两组患者干预前后抑郁状况比较（分，±s）

表1 两组患者干预前后抑郁状况比较（分，±s）

组别 例数（人） HAMD 评分 t 值 P 值干预前 干预后观察组 30 22.80±2.63 11.70±2.77 15.667 <0.05对照组 30 23.23±3.28 17.33±2.82 8.896 <0.05 t 值 -0.565 -7.807 P 值 >0.05 <0.05

2.2 两组干预后护理满意度的比较

干预后两组护理满意度评分比较，观察组患者护理满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）见表2。

表2 两组患者护理满意度的评分比较（±s，分）

表2 两组患者护理满意度的评分比较（±s，分）

组别 例数（人） 护患沟通 病房环境 健康教育 护理技术观察组 30 27.67±1.37 9.53±0.50 23.97±1.03 56.30±2.48对照组 30 18.43±2.66 7.77±0.82 17.70±1.82 49.43±3.10 t 值 16.889 10.060 16.385 9.467 P 值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 讨论

晚血病是血吸虫感染的严重转归，由于其病程长，病情反复发作，临床治愈率低，患者易产生负面情绪，导致抑郁的发生。合并抑郁后患者更是感到悲观失望，从而对其身体的康复进一步丧失信心。有研究显示住院晚血患者抑郁率高达69.4%，抑郁情绪的发生率与肝功能分级程度呈正相关，抑郁情绪可与体内的炎症反应相互作用，形成恶性循环，从而加重患者的肝损伤程度[2,11]。研究提示[2]要特别重视住院次数多、文化程度低、无脾切除手术史的晚血患者，应及时评估患者心理状况，开展针对性的心理护理干预，以改善患者心理状况，降低其抑郁情绪的发生。

CBT 联合延续性护理干预是通过医护患共同找出患者存在的核心信念，以“共情”的方式化解患者担忧，同时帮助患者重建健康的认知结构。

本研究显示CBT 联合延续性护理干预，有效缓解晚血患者抑郁情绪，提高患者护理满意度。分析原因，首先医护人员通过对住院患者实施认知行为疗法，从思想层面解决了患者潜在的不良意识问题，实施了一系列饮食、用药、运动、音乐、预防感染等护理干预措施，帮助患者改进生理、心理和社会等多方面行为性，指导患者建立正确的行为方式，使患者身、心高度融合产生积极、健康的心态，形成由正确认知到正确行为的良性循环，促进疾病康复。其次医护人员通过对出院患者实施延续护理，通过电话随访，家庭访视，现场进行疾病知识宣教，及时解答患者的疑问，控制了促进疾病进展的危险因素，使患者真正享受到从入院到出院全面、动态的优质护理服务，提高患者幸福感，获得感。

总之，CBT 联合延续性护理干预，两种护理模式的有机联合，能有效改善患者的心理抑郁状况，降低疾病复发，提高护理满意度。本研究因干预时间有限，远期的影响效果有待于进一步探讨。