萧佩多，宋秀婵通信作者，黄丽芳，徐连芳，刘妙玲

（东莞市第八人民医院（东莞市儿童医院），广东 东莞 523325）

0 引言

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以循证医学证据为基础[1]，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进患者康复。

它是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术患者围手术期的应激反应和并发症，加速患者康复。而外科、麻醉、护理、药学、营养、康复等多学科(multidisciplinary team，MDT）密切协作是ERAS 有效实施的基础[2]。自2020 年以来，我科在延续对骨科专业护士系统培养的基础上，尝试构建并推进了以骨科专业护士为主导的MDT-ERAS 团队模式，经实践证明，提高了ERAS 措施实施的有效性、及时性、准确性，最大化改善了患者临床结局，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取以骨科专业护士为主导的MDT-ERAS 团队模式前后的76 例关节置换患者为研究对象，已排除术后病情不稳定及严重并发症的患者，其中MDT-ERAS 团队模式前（2020 年3 月1 日至2020 年9 月30 日）38 例患者为对照组，男25 例，女13 例，年龄50-68 岁；MDT-ERAS 团队模式后（2020 年10月1 日至2021 年4 月30 日）38 例患者为对照组，男 性26 例，女性 12 例，年龄 53-70 岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P<0.05）。

1.2 方法

1.2.1 成立以骨科专业护士为主导的MDT-ERAS 团队模式

成员包括骨科护士、骨科医生、麻醉师、手术室护士、临床药师、营养师、康复师、院前管理中心，以患者为中心，促进患者快速康复。由团队中资深骨科专业护士担任ERAS 专职护士，主要承担各学科间的衔接与协调、诊疗措施证据的收集与提供、患者健康教育、ERAS 措施的落实与全程监控、治疗效果的评价与反馈，ERAS 流程改善参与。

1.2.2 优化患者住院流程、团队间工作流程及细则。包括院前管理、住院管理、出院管理三个阶段。

1.2.2.1 院前管理环节

1.2.2.1.1 由团队确定的专职护士进行院前评估（疼痛、营养、VET 风险等）并反馈结果，指导患者完善术前检验、检查，辅助MDT 团队进行手术风险评估、共存疾病治疗、药物重整、营养干预及预康复。

1.2.2.1.2 缩短术前住院时间

①制定入院前MR、CT 检查预约制度： 优化MR、CT 及抽血预约流程，患者做MR、CT 当天办理住院，入院前告知患者禁食，缩短患者入院等待检查时间。②手术室开展“提高骨科医院首台 择期手术开台及时率”及“缩短 骨科手术接台时间”项目，缩短手术间占用时间，加快手术间周转。③制定关节外科病种临床路径。

1.2.2.2 住院管理环节

1.2.2.2.1 由责任护士全程监控ERAS 措施落实、评价与反馈治疗效果，各团队协作，为患者提供个性、舒适、安全有效的医疗照护。

1.2.2.2.2 提高术后患者第一天下床活动执行率

①明确规定第一次下床活动时机[3]：N 班责任护士早上7：00 为第一次评估患者下床活动的班次,未执行下床成功的患者再交班给下一班继续评估，并做好记录。不定期质控护士执行早期下床活动执行情况。

②制作专科早期下床评估标准并培训护士掌握：制作科室专科下床活动评估表及早期下床活动流程。并把评估表及流程图制作成二维码，供护士查阅。第一次下床活动评估过程：患者必须同时满足以下条件，才能与管床医生沟通是否可以协助患者下床活动。生命体征：心率50-110 次/分，律齐；血压90-140mmHg/60-90mmHg；血氧饱和度≧90%；疼痛评分≦3 分；引流管固定稳妥，无活动性出血；肌力≥3 级；心理积极，能够配合；用药情况(无使用易嗜睡药物；无头晕、恶心、呕吐等麻醉反应）；患者无其他不适及无直立不耐受情况[4]。

③制定统一的第一次下床活动距离标志。监护室病床到门口的距离刚好约5m，患者第一次下床活动只要从床边走到门口或者从床边走到门口的一半距离并能返回床边，则判定患者第一次下床活动成功。

④制作早期下床活动作业指导书：下床时将活动时间及量具体化、个体化，推行点对点活动。

⑤下床活动具体量化方案[5]：术后第一天活动总量目标为10m。

第一次下床活动：N 班护士早上7 点在患者吃完早餐后即可开始评估患者术后第一次下床是否可行，如评估可行，则先妥善固定各管道，协助患者坐起，协助患者双脚移至床边，先静坐5 分钟，护士搀扶患者腋下起身站立1-3 分钟，观察患者有无不适，若无不适，搀扶行走至门口，再返回床边休息，则算第一次下床活动成功。如评估患者不可行，则多次协助患者变换体位：躺-坐起-床边站立，以适应体位的变化。

第二次下床活动：患者从监护室转出普通病房时（一般都是术后第一天上午转出）监护室到普通病房最远距离约为50米，过程中随时注意观察患者情况。如果没有转出普通病房的患者，则选择在午休后（15：00 左右）执行第二次下床活动，活动距离为病房半圈。

第三次下床活动：在晚餐后，活动距离为病房半圈,患者视自身情况可以递增活动量。术后第二天活动总量目标为20m：早餐后和中餐后活动距离均为绕病房半圈,晚餐后活动距离为绕病房一圈（10m),患者视自身情况可以递增活动量。

术后第三天活动总量目标为50m：早、中、晚餐后活动距离均至少绕病房一圈,患者视自身情况可以递增活动量。

术后第四天至出院每日活动总量≧100m。注意：患者早期下床活动都必须经过护士的评估后方可执行，每次下床活动必须有护士或家属陪同，护士在患者活动过程中提高风险评估意识，随时评估存在的各种风险，及时给予防范及干预。小提前告知患者每日的最小的活动目标距离，以鼓励患者完成目标，患者还能根据自身的情况尽可能的去多活动。

⑥增加护士主动评估术后患者疼痛评分为一天3 次，直到拔除切口引流管减少为每日评估一次,并积极给予疼痛干预（多模式镇痛），为提高护士主动评估患者疼痛意识，增加了睡前10：00 静息时及早晨7 点活动的疼痛评分频次，制作科室患者疼痛评估流程图[6]。

⑦加强预康复理念的灌输：通过加大宣教力度使患者掌握第一次下床活动时间及快速康复相关理念

与医生做好沟通，患者入院后准备择期手术患者及时告知护士，护士在入院当天做好患者相关围术期的宣教，特别注重宣教术后第一天下床的时间。制作科普宣教视频，并植入平板电脑给术前患者播放，灌输快速康复理念，摒弃患者受“三分治、七分养”、手术大伤“元气”等传统观念影响，认为术后应静养不愿早期活动等陈旧观念。用健康宣教及邀请术后下床活动依从性高的患者传授经验等方式加强对患者的宣教[7]。

1.2.2.3 出院管理环节，出院前完成一对一的模拟居家健康宣教，出院后骨科专科护士为联络主体，团队共同制定个性化居家康复方案。随访期间，团队根据反馈情况对患者实时进行干预与指导。

2 结果

2.1 术后患者第一天下床活动执行率比较

两组患者，术后患者第一天下床活动执行率，观察组高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.01），见表1。

表1 两组患者术后第一天下床活动执行率比较（±s，%）

表1 两组患者术后第一天下床活动执行率比较（±s，%）

注：与对照组比较均P<0.01

组别 n 执行率观察组 38 90±2对照组 38 40±3 F 值 4.396 P 值 0.002

2.2 术后患者第一天下床活动时间比较

两组患者术后第一天下床活动时间，观察组优于高于对照组，组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者术后第一天下床活动时间比较（±s，h）

表2 两组患者术后第一天下床活动时间比较（±s，h）

注：与对照组比较均P<0.05

组别 n 小时观察组 38 10-21（13±3）对照组 38 37-53（47±16）F 值 4.096 P 值 0.005

2.3 患者入院等待手术平均时间及平均住院天数比较

两组患者入院等待手术平均时间对比，两组比较差异，有统计学意义（P<0.01），见表3

表3 入院等待手术平均时间及平均住院天数比较（±s，天）

表3 入院等待手术平均时间及平均住院天数比较（±s，天）

注：与对照组比较均P<0.01

组别 n 入院等待手术平均时间 平均住院天数观察组 38 3.98±0.22 11.16±0.05对照组 38 5.60±0.04 15.07±0.31 F 值 4.228 4.191 P 值 0.002 0.004

3 讨论

3.1 以骨科专业护士为主导的MDT-ERAS 团队模式对术后第一天下床活动执行率及下床活动时间的影响

本实践结果显示（表1、2），与对照组相比，观察组的患者术后第一天下床活动执行率及下床活动时间优于对照组(P<0.01)，术后第1 天下床活动能够加快功能康复，但行关节外科术后患者一般年龄较大，术前身体机能差，加之手术创伤、术后疼痛、站立不耐受、 认知问题等因素[8]，患者术后早期下床活动的实施并不理想。在常规护理中，大多按照患者的意愿进行下床活动，这是造成患者术后功能恢复欠佳的重要原因。因此，提高术后第一天下床活动执行率，是关节外科患者术后康复至关重要的护理问题。为了促进关节外科患者术后快速的康复，明确规定患者第一次下床活动时机，第一次下床活动距离标志及下床活动具体量化方案，制定早期下床活动作业指导书及可具体量化的下床活动方案，使患者掌握第一次下床活动时间及快速康复相关理念，结果显示，术后患者第一天下床活动执行率由48%增加至90%，术后患者第一天下床活动时间由37h 下降至10h，下床活动执行率更高，首次下床活动时间更短，而且术后康复更快，对各项功能恢复都有重要意义。

3.2 以骨科专业护士为主导的MDT-ERAS 团队模式对关节外科患者住院天数的影响

本研究结果显示（表3），观察组的患者入院等待手术平均时间及平均住院天数优于对照组(P<0.01)，这提示以骨科专业护士为主导的MDT-ERAS 团队模式，对关节外科术后患者快速康复的实践效果比对照组更有效。由团队确定的专职护士进行院前评估，制定入院前MR、CT 检查预约制度，制定关节外科病种临床路径，患者入院等待手术平均时间由原来5.6 天下降至3.98 天，平均住院天数由15.07 天降至11.16 天，为患者提供了安全、舒适、快速、个性、连续的综合照护。

以骨科专业护士为主导的MDT-ERAS 团队模式，有助于提高患者围手术期的安全性，提高ERAS 措施实施的有效性、及时性、准确性，最大化改善了患者临床结局，加快功能康复，具有一定的临床适用性，值得临床推广。