张永艳，赵景新，董万森通信作者)

(北京市昌平区中西医结合医院，北京 102208)

0 引言

长期住院精神病患者自伤、自残、自杀所致的死亡已经极少发生，死亡的主要原因是躯体疾病和猝死[1]，其中心源性猝死是猝死的主要原因，占猝死患者80%，预防和减少住院精神病患者猝死和躯体疾病死亡是精神科病房管理的一项重要工作。2012 年通过查阅文献资料，研究患者病史和临床资料，制定长期住院患者预防猝死观察表，于2013 年前瞻性对我院精神七科106 例长期住院精神病患者开展临床观察，探讨多项措施综合预防长期住院精神病患者猝死策略和临床价值。

1 对象与方法

1.1 一般资料

选择2013 年1 月至2017 年12 月我科收治的长期住院的精神病患者 106 例患者，全部为男性，年龄35～80 岁，平均（59.72±9.41）岁 。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：1）符合ICD-10 精神疾病的诊断；

2）5 年住院时间大于48 个月。

排除标准：脑器质疾病所致精神疾病患者。

1.3 方法和观察指标

查阅历年精神科住院死亡病例文献报道，结合我院2000年到2012 年住院精神患者死亡病例分析，根据长期住院精神病患者病史和体格检查、心电图检查、心脏超声检查、实验室检查、影像学检查结果等临床资料，在内科医生指导下，从血压、心率、心电图、心脏超声、呼吸系统、消化系统七个方面对患者进行评估，制定长期住院患者预防猝死观察表（简称观察表），将患者分为普通精神病患者（无猝死危险因素精神病患者）、低危患者、高危患者三级，实行分级管理，见表1。2013年临床应用观察表，前瞻性追踪观察5 年，106 例患者每月一次检测心电图，心电图出现心律失常和心肌缺血征象查动态心电图，伴有心脏基础疾病的心电图异常患者，每年查心脏超声，心脏超声异常的患者，根据病情和治疗情况及时复查心脏超声。消化道管理和呼吸道管理：按照观察表危险分级动态评估消化道和呼吸道临床症状。

表1 长期住院精神病患者预防猝死观察表

1.4 目标管理

主要目标：减少或避免长期住院精神病患者住院期间猝死，次要目标：长期住院精神病患者死亡构成比肿瘤疾病大于或等于非肿瘤疾病。

2 结果

观察长期住院精神患者死亡5 例，肿瘤相关疾病死亡3例（肺癌死亡1 例，肝癌死亡2 例），非肿瘤疾病死亡2 例（急性冠脉综合征死亡1 例，麻痹性肠梗阻，营养不良、重症肺炎，股骨颈骨折死亡1 例）。5 年观察期间无1 例猝死患者，长期住院精神病患者死亡构成比肿瘤疾病等于非肿瘤疾病。

3 讨论

2013 年开始临床应用观察表，按照观察表对住院患者进行个体化风险评估，低危患者完善心脏超声和胸部CT 后，在内科医生指导下制定规范的诊疗计划，治疗1 周疗效进行疗效评估，病情无好转或加重者，转内科治疗；高危患者及时请内科会诊，明确诊断，转内科治疗。观察表提高了精神科医生观察内科疾病变化的效率，能够快速对患者内科疾病变化做出初步评估，低危患者，早诊断，早治疗，及时纠正猝死隐患，5 年来我科未发生1 例住院精神病患者猝死。长期住院精神病患者猝死预防的关键是：（1）长期住院患者年龄大，内科基础疾病多，内科疾病加重是猝死的主要原因，患者发生严重心律失常和心衰加重时主诉少，易误诊，及时处理突发事件是预防住院精神病患者猝死的最重要工作；（2）提高突发事件的处理能力，第二代抗精神病药物通过影响患者K+、Mg2+通道及发挥奎尼丁样作用，可以使心电图出现可逆性非特异性改变，如ST-T 波改变、T 波平坦或倒置[2]，类似大剂量奎尼丁抑制窦房结出现窦房阻滞及窦性停搏，出现Q-T 间期延长，诱发室性心律失常，尖端扭转性室速，导致患者猝死，称为奎尼丁样作用，奎尼丁样作用临床上比较罕见，多出现在早上，当患者住院期间突发心慌、晕厥，应停止服用抗精神病药物，及时评估和处理，若误诊和处理不当可致患者死亡；（3）住院精神病患者心动过缓也很常见，潘艳娟等报道153 例服用利培酮且心动过缓的病例（男64 例，41.8%；女89 例58.2%）。对症治疗后心率仍然小于60 次/分，伴随QT 间期延长、ST-T改变、T 波改变、P-R 间期改变、心律失常的病例共有99例（64.7%）[3]。利培酮导致心动过缓的机制尚不明确，应用阿托品提高心率很困难，当患者心率低于50 次/分，应及时调整抗精神病药物，在内科医生指导下应用药物提高患者心率。

长期住院患者年龄大，慢性疾病较多，常见的如：冠心病、高血压、糖尿病，随着慢性疾病治疗水平不断提高，慢性疾病引起的死亡逐年下降，感染性疾病和肿瘤死亡所占比例逐年增高，感染性疾病治疗日益得到重视，文献报道长期住院精神疾病患者以老年患者为主，自理能力差、机体抵抗力低下，更易发生感染，老年精神病患者感染以呼吸系统感染为主，占住院感染患者的71.43%[4]，患者躯体疾病常无主诉，病情变化时症状和体征不典型，长期抗精神病药物治疗，胃肠道功能紊乱明显增多，如进食减少、腹胀、便秘，严重者可出现麻痹性肠梗阻，并发严重的营养不良、低蛋白血症，患者机体抵抗力下降，极易合并呼吸道感染，伴酸碱平衡和电解质紊乱，严重可致患者死亡。重症呼吸道感染性疾病死亡，已经成为住院精神疾病患者主要死亡原因，积极处理消化功能紊乱所致营养不良、低蛋白血症，减少重症呼吸道感染和并发症，降低住院患者死亡率。

我国居民死亡排名前五位疾病是脑血管疾病、心脏病、恶性肿瘤、伤害和呼吸系统疾病[5,6]，既往长期住院精神疾病患者排名前五位疾病是全身衰竭、猝死，自杀、心血管疾病、感染性疾病[1]，随着精神科和躯体疾病治疗水平提高，肿瘤类疾病检出率提高，106 例患者追踪观察5 年共死亡5 例，肿瘤类疾病死亡3 例，急性冠脉综合征死亡1 例，感染性疾病死亡1 例，无自杀事件和猝死事件发生，感染疾病和肿瘤类疾病成为住院精神病患者死亡主要原因。通过5 年针对性猝死的危险因素精准评估，采取有效的预防措施，能够有效降低住院精神病患者的猝死发生和非肿瘤性疾病死亡率。