华娟

（稷山县人民医院心内科，山西 运城 043200）

0 引言

不稳定型心绞痛（UA）属于急性冠状动脉综合征，是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死状态之间的一组症状，一旦进展即可能引发猝死。H 型高血压是指同时存在高同型半胱氨酸血症（Hcy）的原发性高血压。有研究表明，高血压和高Hcy 血症是急性冠脉综合征的独立危险因素[1]，与该病的发生发展密切相关，因此控制血压和Hcy 水平成为降低疾病发生率的可行途径之一。马来酸依那普利叶酸片同时含有叶酸和ACEI 类药物依那普利，具备能降低血压和血浆Hcy 水平的双重作用，已逐渐成为H 型高血压患者临床治疗的选择之一，但尚缺少此药物对于伴有H 型高血压的UA 患者疗效的临床研究。本研究通过随机对照试验，旨在对比观察马来酸依那普利叶酸片对伴有H 型高血压UA 患者的血压及心功能的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2020 年10 月在本院住院的UA 伴有H 型高血压患者150 例纳入本次研究，按随机数字表法将患者分为观察组（n=75）和对照组（n=75）。纳入标准：（1）明确诊断为UA 和H 型高血压；（2）年龄18～75 岁；（3）自愿签署知情同意书。排除标准：（1）属于恶性高血压、继发性高血压者；（2）同时存在肝、肾、心等脏器功能衰竭，恶性肿瘤，血液系统疾病，精神系统疾病等；（3）试验过程中出现严重感染性疾病而影响试验结果者；（4）甲状腺疾病者；（5）既往服用叶酸拮抗剂者；（6）两个月内维生素B12和叶酸服用史；（7）无法配合治疗或随访者。研究经本院伦理委员会审核并通过。

观察组中男性45 例，女性30 例，平均（62.44±10.38）岁；对照组中男性47 例，女性28 例，平均（61.20±9.46）岁。两组患者之间的性别、年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

两组患者均在UA 常规治疗基础上给药（用药：拜阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、硝酸酯类、β 受体阻滞剂等），在保证治疗前后剂量及其用法稳定的前提下，可联合使用其他降压药物，如：钙通道阻滞剂等。在此之外，观察组予马来酸依那普利叶酸片（依叶，深圳奥萨制药有限公司，国药准字H20103723，成分：马来酸依那普利10.0mg/叶酸0.8mg），起始剂量为每日5.0mg/0.4mg，晨起口服，之后根据患者的血压、Hcy 等指标变化调整剂量。对照组予马来酸依那普利片（依苏，江苏扬子江制药股份有限公司，国药准字H32026586，成分：每片5mg）, 起始剂量为每日5～10mg，晨起口服，分1～2次服用，可根据血压变化逐渐增加或减少用量，每日用量不超过20mg。

嘱所有患者低盐低脂饮食，定期复诊，每4 周随访一次，总共治疗12 个月。在治疗期间，患者禁止使用叶酸及其拮抗剂、维生素B12 等可能会干扰Hcy 水平的药物。

1.3 观察指标

（1）血压：监测患者治疗前和治疗12 个月后的收缩压（SBP）和舒张压（DBP）。

（2）实验室检查：检测患者治疗前和治疗12 个月后静脉血的Hcy、C 反应蛋白（CRP）水平。

（3）超声心动图：检测超声心动图评估心脏功能，患者治疗前和治疗12 个月后分别进行一次彩色多普勒超声检查，收集左室射血分数（LVEF）、心脏指数（CI）和心输出量（CO）水平。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0 软件分析处理所收集的临床数据，计量资料用均值±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验进行组间比较，采用配对样本t检验进行组内比较；计数资料用频数（百分比）[n（%）]表示，采用卡方检验进行组间比较。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较

治疗前，观察组和对照组患者的BMI 指数、高血压病程、UA 病程、高脂血症史相比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者基线比较

2.2 血压比较

治疗前，观察组和对照组患者的SBP 和DBP 比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗12 个月后，组内比较，两组患者的SBP 和DBP均较前减低，差异均有统计学意义（P<0.05）；组间比较，两组的SBP 和DBP 水平差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者血压比较(±s，mmHg)

表2 两组患者血压比较(±s，mmHg)

SBP DBP治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 160.80±11.88 120.70±10.11 101.60±5.60 73.40±5.60对照组 158.40±12.47 123.60±9.92 105.60±8.71 75.90±6.77 P 0.665 0.526 0.238 0.380

2.3 实验室检查

两组患者治疗前的Hcy 比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗12 个月后，组内比较，观察组患者的Hcy 水平较前减低，差异有统计学意义（P<0.05），对照组患者无明显变化（P>0.05）；两组间比较，差异有统计学意义（P<0.05），观察组的Hcy 水平更低。

两组患者治疗前的CRP 比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗12 个月后，两组患者的CRP 较治疗前均有所下降（P<0.05），而且与对照组相比，观察组的CRP 水平更低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者实验室检查各项比较(±s)

表3 两组患者实验室检查各项比较(±s)

Hcy（μmol/L） CRP（mg/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 20.35±2.29 9.69±1.78 38.15±5.69 18.86±5.70对照组 19.93±2.37 19.35±2.94 37.98±6.05 29.15±6.43 P 0.691 0.000 0.808 0.000

2.4 超声心动图

两组患者治疗前的LVEF、CI、CO 水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗12 个月后，两组患者的LVEF、CI、CO 水平均较治疗前显著升高（P<0.05），而且与对照组相比，观察组的LVEF、CI、CO 均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者超声心动图检查各项比较(±s)

表4 两组患者超声心动图检查各项比较(±s)

LVEF（%） CI（L/m2） CO（L/min）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 41.80±2.49 51.00±5.38 1.86±0.28 2.67±0.26 2.86±0.63 3.87±0.78对照组 42.26±3.49 46.20±3.08 1.71±0.33 2.11±0.32 2.94±0.57 3.06±0.80 P 0.735 0.025 0.270 0.000 0.277 0.035

3 讨论

随着社会的发展和人民生活习惯改变，冠状动脉粥样硬化性心脏病已成为我国最常见的死亡原因之一，UA 属于冠心病中非ST 段抬高性急性冠脉综合征的一种，其具有的临床不稳定性主要源于患者冠状动脉已形成的粥样硬化斑块可在血压、心率、心肌收缩力等因素的改变下突然发生破裂，加重冠状动脉狭窄[2]。可以看出，高血压和动脉粥样硬化与UA 的病情变化密切相关。

H 型高血压是由中国学者在2008 年提出的一个概念，即同时伴有血浆Hcy ≥10μmol/L 的高血压疾病类型，据统计，本病在我国高血压患者中占比较高，约为75%[3]。Hcy 的代谢途径较为复杂，影响因素众多，其中叶酸、维生素B12 代谢障碍或缺乏与Hcy 升高直接相关，亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）的C677T 基因位点突变则是较认可的遗传因素之一，是导致个体差异的主要原因。而且，由于血Hcy 的水平会随着年龄的增加而增加，以往临床治疗中常常忽略Hcy 的作用，但越来越多的研究发现，Hcy 水平与动脉粥样硬化有关，机制可能为其能破坏血管内皮细胞、加强血小板在血管内的粘附性、促进血管平滑肌细胞增生以及影响脂质的正常代谢，进而导致形成易脱落的粥样硬化斑块[4]。还有研究表明高血压和高Hcy 是一种协同关系，两者共存会显著提高心脑血管疾病的发病风险[5]。所以，对于同时具备高血压和高Hcy 两个UA 发病危险因素的H 型高血压患者来说，治疗方法选择至关重要[6]。

H 型高血压的治疗需从降低血压、Hcy 两方面入手，现今最常用的降Hcy 药物也是采用补充叶酸的方法，可增强MTHFR 的活性，直接有效降低Hcy 水平。依那普利属于ACEI 类降压药，其对于高Hcy 血症患者MTHFR-677TT 基因型患者更为敏感[7],所以，H 型高血压患者更适合同时使用依那普利和叶酸进行治疗。而一片马来酸依那普利叶酸片含有依那普利和叶酸两种成分，在人体内同时发挥降低血压和Hcy 两种作用，可谓便捷高效，本研究结果也证实了该药物的临床治疗效果。

CRP 除了是反应人体炎症状态的重要指标外，还参与了冠脉粥样硬化过程，在一定程度上能反映冠状动脉硬化病变的严重程度[8]。超声心动图结果中的LVEF、CI 和CO 则直接反映心脏泵血功能。本研究结果显示，相比仅服用依那普利患者，马来酸依那普利叶酸片同时管理UA 患者的血压、Hcy水平，降低炎症反应，改善血管内皮功能，LVEF、CI、CO 水平的升高表明使用此药物能在一定程度上减轻患者左室肥厚程度，进而改善心脏功能。

综上所述，使用马来酸依那普利叶酸片治疗伴有H型高血压的UA 患者，在降低血清Hcy 水平的同时，还可调节机体炎性反应，改善患者心脏功能，相比马来酸依那普利片，能获得更大的临床效益，值得在这类患者中推广。