林燕娟，张洪实，黄逸纯，黄耀奎通信作者)

（汕头市中心医院（中山大学附属汕头医院）内镜中心，广东 汕头 515031）

0 引言

大肠憩室在消化内镜检查中发现率比较高，该病在外科中的诊疗有一定的难度，以结肠多发[1]。肠憩室常常伴有一定的临床症状[2]，主要为腹部不适，非转移性右下腹痛等[3-4]，有研究认为不同的饮食习惯可以影响憩室内粪石形成[5-7]，而憩室内粪石嵌顿是引起憩室炎的一个重要因素[8]。近几年，国内外学者针对肠憩室及粪石的研究大多集中在诊断、并发症、保守治疗、外科治疗等方面[9-17]，鲜少内镜下处理肠憩室粪石嵌顿的相关报道。本文就汕头市中心医院内镜中心近2年电子大肠镜下发现大肠憩室粪石嵌顿内镜下松解治疗患者85 例，现总结护理配合经验报道如下。

1 一般资料

汕头市中心医院内镜中心是粤东地区率先开展单人电子大肠镜检查的医院，2018 年7 月1 日至2020 年8 月31 日共完成单人电子大肠镜检查18717 例，发现大肠憩室患者1536例，伴粪石嵌顿者85 例，其中男性57 例，女性28 例，年龄21-79 岁，平均（52.7±12.1）岁，盲肠、升结肠包括肝曲结肠是憩室粪石嵌顿的常见节段，占72.9%（62/85），横结肠次之，占21.2%（18/85），乙状结肠占5.9%（5/85）。肠憩室粪石嵌顿以单个憩室常见，占91.8%（78/85），多发憩室粪石嵌顿占8.2%（7/85）。憩室粪石嵌顿患者中，有腹部疼痛症状的患者38 例，不典型症状患者26 例。

2 治疗方法

大肠憩室粪石嵌顿，多数情况下开口都比较小，直径通常在0.5-1.0cm 之间，嵌顿粪石直径在1.0-2.0cm 之间，粪石质地硬，韧性大，多数表面黄色，内部黄褐色至黑色，松解过程主要使用活检钳从嵌顿的憩室四周向开口方向缓缓挤压，类似“挤痘痘”，有一半左右的粪石能顺利松解，部分因开口过小无法挤出则使用活检钳闭合状态越过开口后缓缓打开，钳夹分块，可以逐步分块将嵌顿的粪石完全取出或使其结构松散破坏，再配合挤压松解，即使失败也能加快其自行排出，此方法处理过的患者后期复查部分原病变部位的粪石可自行排出。但是由于憩室病变部位肌层缺失，壁薄，操作过程必须在有充分把握下进行，以免穿孔出血。

3 护理配合

3.1 护理人员基本要求

护士进行内镜护理配合，需参加护理工作三年以上及内镜护理工作一年以上。由于不能预测患者是否合并肠憩室，肠憩室是否伴有粪石嵌顿，仅在发现大肠憩室粪石嵌顿患者时由主检医生评估后再实施治疗，护士需要熟练掌握内镜各种器械的使用方法尤其是一次性活检钳的使用技巧[18-19]，需要了解大肠憩室的生理病理情况和粪石嵌顿松解的技巧，经验丰富，配合纯熟，反应迅速。

3.2 仪器设备

护士按照肠镜检查准备仪器设备：奥林巴斯CV-290+CLV-290SL 主机连接奥林巴斯电子大肠镜CF-290 系列，检查主机及系统是否正常运作，吸引性能是否良好，注水瓶里是否有适量蒸馏水，COOK 一次性活检钳（DBF-2.4-230-S），氧气，监护仪，急救器械及药品箱备用状态。

3.3 患者准备

患者肠道的清洁在结肠镜诊治中起着决定性的作用[20-21]。结合中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南[22]，我院自2019 年12 月6 日起肠镜申请单开始绑定复方聚乙二醇电解质散剂Ⅱ（和爽）68.56g×3 包联合西甲硅油40mg/mL×30mL/瓶作为肠道准备药物[23]。

3.4 术中配合

患者行结肠镜检查，护士首先指导患者采取左侧屈膝卧位，检查中医生根据进镜的具体情况及患者自身的个体差异，少部分情况在术中要求患者改变体位至仰卧位，护士要耐心地指导、协助患者达到理想的卧位姿势 ，并向患者说明通过改变体位的目的，以缓解患者的紧张情绪，必要时压迫腹部，使插镜的难度明显降低，肠镜顺利到达回盲部。

当发现患者大肠憩室伴有粪石嵌顿时，医生评估完毕，下达松解粪石的口头医嘱后，护士准备登记表，咨询并记录患者相关的情况，包括一般情况，主诉：有无腹痛或不适及主要部位，发作次数，发作时间，间隔时间，重点是与憩室部位相对应的腹部症状。然后协助医生做好知情同意，主检医生与患者及家属做好充分沟通，告知憩室粪石嵌顿可能与患者目前的症状有一定的关系，松解成功大部分可缓解相应的症状，但由于憩室粪石大小无法评估，松解成功率在50%左右，且因为憩室壁薄，松解过程有一定几率发生穿孔，可通过外科治疗或内镜下钛夹封闭等代替方案来减少对患者的影响，征询患者及家属同意并签字确认行大肠憩室粪石嵌顿内镜下松解治疗，护士准备器械，注意检查活检钳型号是否为DBF-2.4-230-S，切勿拿成DBF-2.4-160-S 即胃镜活检钳，以免因钳身较短影响操作。

配合护士右手收紧COOK 一次性活检钳（DBF-2.4-230-S）的手柄并抬高右手，左手递交闭合状态的活检钳予医生进入活检孔道，如有些医生操作需要，则由配合护士左手送活检钳进入活检孔道，送活检钳时务必要缓慢一小段一小段地送入，当活检钳暴露在镜面视野停止送钳。右手收紧活检钳使用闭合状态配合医生在憩室周围探查，多数情况可以将隐藏在黏膜以下粪石的大致轮廓展现出来，然后采用“挤痘痘”的方法，将活检钳由外到内轻柔挤压粪石边缘，使其向开口方向溢出，当肠憩室开口面积与粪石表面积的比例超过1/3时，松解过程较简单。当开口过小或粪石过大无法挤压松解时，则使用活检钳越过开口后于憩室内部，在粪石表面缓慢打开，如需调整角度则缓慢旋转手柄将活检钳开口调整到粪石表面适当位置并顶住粪石，尝试收紧活检钳钳夹粪石体部，部分可拖拽后分块取出，但仍有44.7%（38/85）质硬粪石松解失败。操作完毕出活检钳时，应先用左手将其拉出约15 厘米左右的长度，钳身抓到右手中，后打圈、再抬高右手，活检钳从内镜活检孔道退出。

3.5 术后护理

做好术后宣教，告知患者大肠憩室粪石嵌顿内镜下松解治疗完成情况，嘱咐患者注意腹部情况的变化，当出现突发的腹痛、腹痛难忍或便血等异常情况需尽快来诊（门诊患者）或及时告知主管医生（住院患者）。指导患者术后腹部无不适即可进食水及流质，逐步过渡到正常饮食，平时多饮水，日常饮食中应当进食高热量、高蛋白、丰富维生素、高纤维素饮食，忌辛辣、油炸等刺激性饮食。生活规律，保持心情愉快，避免出现便秘，养成定时排便的习惯，保证每天排便1-2 次。告知治疗后1 周左右会有电话随访，并做好随访登记。

4 治疗结果

在使用活检钳行“挤痘痘”式松解过程中我们发现，当肠憩室开口面积与粪石表面积的比例超过1/3 时，松解比较容易（图1），反之则松解困难（图2），需要使用活检钳越过开口后展开并小心钳夹分块粪石，少部分粪石可完全取尽，多数只能使其体积缩小或结构破坏，再使用“挤痘痘”方式继续松解，一次性松解成功的占41.2%（35/85），经过活检钳处理粪石后再次松解成功的占首次松解失败的24.0%（12/50）,总的松解成功率为55.3%（47/85）。未发生与内镜下治疗相关的并发症。

图1 图2 图3

5 随访情况

效果评价：腹痛或腹部症状为自觉症状，无客观的评价指标，本研究采用记录病史和随访，根据患者自觉症状变化作为指标。有效：自觉腹痛或腹部不适消失，发作次数减少，每次发作时间减少，发作间隔时间延长等。无效：自觉症状与之前无明显变化。

85 例肠憩室粪石嵌顿患者中，有自主症状的占75.3%（64/85），其中不规律下腹痛占44.7%（38/85），症状不典型的占30.6%（26/85），包括腹部不适，排便前腹痛等。在成功松解的47 例患者中，合并阑尾炎2 例行外科手术，余下45 例患者于松解治疗后1 周电话随访，阳性症状者33 例，症状消失或明显好转者占90.9%（30/33），松解失败的38 例患者中，阳性症状29 例，于操作后1 周电话随访，症状有不同程度好转的占55.2%（16/29）。

6 护理体会及讨论

6.1 大肠憩室粪石嵌顿的病理生理特点

因右半结肠的解剖特点是肠壁的总厚度相对于左半结肠和直肠薄，肠壁张力及结肠腔和腹腔的压力差是结肠憩室的主要病因[24],故此右半结肠憩室常见，由于食物残渣中的某些成分进入到憩室内部形成粪石的核心，由小的粪石慢慢变大，堵塞开口，引起憩室炎症，发生各种症状和并发症，给临床诊断和治疗造成一定的难度。护士应了解大肠憩室粪石嵌顿的病理生理特点，配合动作敏捷轻柔，避免憩室出血、穿孔等并发症。

6.2 大肠憩室粪石嵌顿内镜下松解治疗护理配合的重点

内镜检查是确诊肠憩室的最佳方法[25-26]，内镜医师作为检查者，并未充分意识到大肠憩室粪石嵌顿的实际意义，往往只报告嵌顿的情况而较少有人尝试将粪石松解。我科有相关诊疗经验，作为助手的配合护士首先应熟悉单人肠镜检查配合流程，并具有一种“见石而动”的心理准备，当发现大肠憩室粪石嵌顿时，应该参与评估，随时做好医生下达粪石松解的口头医嘱并迅速反应，熟悉流程：包括询问登记相关病史，协助知情告知，准备相关器械并熟悉掌握活检钳的使用技巧等。松解过程中根据粪石嵌顿的情况，先使用闭合钳瓣状态下的活检钳钳瓣头部由憩室四周向开口挤压以评估黏膜下粪石嵌顿的情况，大部分情况下可以了解粪石实际大小，松懈过程轻柔且稳定地由粪石周围向开口呈“挤痘痘”方式进行，通过此方法约有半数憩室粪石能松解成功，由于松解粪石需要增加诊查时间，护士了解配合重点，可节约时间并增加粪石松解的成功率。

6.3 大肠憩室粪石嵌顿内镜下松解治疗护理配合的难点

虽然有半数的大肠憩室粪石嵌顿通过“挤痘痘”方式能顺利松解，但是首次松解不成功的憩室粪石则存在憩室周围黏膜因反复挤压出血水肿（图3）、开口过小无法松解的情况，此时则使用活检钳钳瓣闭合状态越过开口后缓缓打开，护士需熟练掌握活检钳的使用技巧，快速灵活旋转活检钳，使其可以对准粪石稍凹陷部位或较细部分反复钳夹，可使粪石逐步分块而完全取出或使其结构松散破坏，逐渐变小，加快其排出。由于憩室病变部位肌层缺失，壁薄，操作过程必须动作轻柔，质地坚硬的结石难以奏效，不宜勉强，以免穿孔出血。而松解过程花费一定的时间，需要护士耐心和医生配合操作，并及时观察麻醉患者生命体征情况，清醒患者随时询问患者有无明显腹部疼痛。通过大肠憩室粪石嵌顿松解治疗术后护理和随访，我们发现松解成功后与憩室粪石嵌顿直接相关的症状如腹痛可消失或明显好转，即使松解不成功的粪石也因为粪石结构被破坏，仍有部分粪石能自行排出，患者症状也有改善。故此内镜检查中发现大肠憩室粪石嵌顿使用一些方法予以松解有较大的临床意义，护士应掌握护理配合难点，配合娴熟，是大肠憩室粪石嵌顿内镜下松解治疗成功的关键。

1-1 开口较大的粪石 2-1 开口较小的粪石3-1 开口小的粪石

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