刘持稳，刘霞，高亮，赵银玲，袁冬兰，徐信兰，钱华，孙鸿展通信作者)

（江苏省泰州市第一人民医院妇产科，江苏 泰州 225300）

0 引言

剖宫产瘢痕妊娠（Caesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产术后瘢痕部位，大多数发生在妊娠早期（≤12 周），是一个限时定义，被视为一种特殊的异位妊娠。近年由于二胎政策的开放，剖宫产率明显上升，CSP 的患者数量也逐渐增加。其临床表现多数为停经后阴道流血伴或不伴有下腹痛，少数患者无明显临床症状，极少数患者突发大出血，甚至失血性休克危及生命，因此早发现、早诊断、早治疗尤其重要。本文回顾性分析我院计划生育科110 例CSP 患者的临床资料，初步探讨宫腔镜下CSP 病灶清除术和经腹CSP病灶清除术治疗CSP 的临床特点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象及一般情况

共纳入我院妇科计划生育组2019 年1 月至2021 年4月110 例患者。按照CSP 治疗方案的不同，本文主要分析比较经筛选后的两种手术方式治疗CSP 的效果，将宫腔镜下 CSP 病灶清除术定义为宫腔镜组，经腹CSP 病灶清除术定义为经腹组。其中宫腔镜组患者年龄约为25～43 岁，平 均（33.78±4.30）岁，既 往 孕 次 平 均（3.91±2.28）次，以停经天数至发现瘢痕妊娠后入院时间计算孕龄时间平均（48.88±24.78）天，剖宫 产次平均（1.41±0.78）次，此次手术距上次剖宫产时间2-15 年，平均（7.90±4.09）年，根据术前我院子宫附件B 超或MRI 提示孕囊或混合性包块最大直径平均（27.14±17.24）mm，距子宫浆肌层厚度平均（1.96±1.96）mm，有胎心血管搏动者23 例，腹部手术史者15 例，术前使用米非司酮或米非司酮配伍米索前列醇用药者89 例。经腹组年龄约为21～38 岁，平均（30.85±4.76）岁，孕次平均（4.33±2.52）次，孕龄时间平均（48.46±28.63）天，剖宫产次平均（1.33±0.77）次，距上次剖宫产时间1-14 年，平均（6.71±4.16）年，孕囊最大直径平均（36.42±24.76）mm，距子宫浆肌层厚度平均（1.18±1.56）mm，有胎心血管搏动者4 例，腹部手术史者6 例，术前使用米非或米非配伍米索前列醇用药者13 例。（见表1）

表1 CSP 宫腔镜组和经腹组术前一般指标比较（±s）

表1 CSP 宫腔镜组和经腹组术前一般指标比较（±s）

项目 宫腔镜组（n=90） 经腹组（n=20） 统计值 P 值年龄（岁） 33.78±4.30 30.85±4.76 2.73 >0.05孕次（次） 3.91±2.28 4.33±2.52 3.46 >0.05孕龄（天） 48.88±24.78 48.46±28.63 0.05 >0.05孕囊最大直径（mm） 27.14±17.24 36.42±24.76 -2.31 <0.05距浆肌层厚度（mm）胎心搏动[n（%）]1.96±1.96 23（25.56）1.18±1.56 4（20.00）2.76 0.27<0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05腹部手术史（例，%） 15（16.67） 6（30.00） 1.88 >0.05术前2 天β-HCG 值（IU/L）术前用药[n（%）]剖宫产次（次）距上次剖宫产时间（年）80657.12±240545.13 89（98.89）1.41±0.78 7.90±4.09 77548.25±71707.47 13（65.00）1.33±0.77 6.71±4.16 0.06 1.55 0.78 1.36

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：（1）术前诊断为CSP，且与术后诊断一致；（2）短时间内无大出血，可限期内手术者；（3）临床资料完整。排除标准：（1）术后诊断与术前诊断不一致者；（2）合并宫内孕者；（3）合并有妇科疾病需同时手术者；（4）其他手术方式治疗CSP 及临床资料不完整病例。

1.3 CSP 诊断标准

本次有停经史，既往有剖宫产手术史，有或无腹痛及阴道流血，血清β- 人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）水平升高[1]。除外上述病史及临床表现，经阴道B 型超声是CSP 的主要诊断方法：其声图像表现为：（1）子宫腔内未见妊娠囊；（2）子宫颈处未见妊娠囊；（3）妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声下可见原始胎心血管搏动或者仅见混合性包块；（4）妊娠囊与膀胱壁间缺少正常肌层，子宫肌层的厚度<5mm；（5）彩色多普勒超声可显示妊娠物内部及周边血流丰富[2]。

1.4 CSP 分型

袁岩等研究者根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型[3]。Ⅰ型：（1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔，妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角，瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）；（2）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度>3mm；Ⅱ型：（1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔，妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角，瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。（2）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm；Ⅲ型：（1）妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；（2）宫腔及子宫颈管内空虚。其中，Ⅲ型中还有1 种特殊的超声表现CSP，即包块型，其声像图的特点：（1）位于子多见于CSP 流产后（如药物流产后或负压吸引术后）子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致，因近年对于CSP 多采用宫腔镜或经腹手术，临床较少见。

1.5 手术方案

（1）宫腔镜下 CSP 病灶清除术：手术前全身麻醉，取截石位，宫腔镜置入观察妊娠囊附着情况，将附着在瘢痕位置的病灶吸除，对残留的组织进行分离处理。（2）经腹CSP 病灶清除术：手术前全身麻醉，患者取平卧位，常规消毒铺巾，从腹部原剖宫口切口进行切皮进腹，确定妊娠病灶位置，切除病灶，然后缝合子宫肌层，常规关腹。

1.6 临床观察指标及疗效标准

本研究主要临床指标包括：术前一般情况比较、术中出血量、输血量、手术时间、总住院天数、术后住院天数、术后第二天血HCG 值，复查B 超情况、住院费用及术后并发症情况。疗效标准：出院B 超提示宫内未见明显残留，无明显腹痛或阴道流血等临床表现。

1.7 统计学方法

应用SPSS 26.0 统计软件进行分析。计量资料进行分布状态分析，对呈正态分布的采用表示，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较

本研究100 例患者有停经史，停经时间35～98 天，平均（84.51±25.29）天，9 例为人工流产术后，1 例为药物流产后阴道流血就诊。66 例患者无明显腹痛及阴道流血，首次就诊依据B 超及HCG 结果诊断为瘢痕妊娠收入院，37 例表现为不规则阴道流血，2 例仅有腹痛史，5 例表现为腹痛伴有阴道流血。23 例可见明显胎心血管搏动，67 例未见明显胚芽及胎心血管搏动或仅可见少许胚芽。宫腔镜组孕囊最大径平均27.14mm，其中31 例部分孕囊附着于瘢痕处，距子宫浆肌层厚度平均1.96mm，浆肌层未见明显膨隆，与经腹组比较，孕囊最大径平均36.42mm，距浆肌层厚度1.18mm，其中1 例查子宫MRI 提示胎盘植入近浆膜层，1 例侵入肌层，均未穿透浆膜层，5 例见瘢痕处膨隆，3 例宫腔内包块血流丰富，包块或妊娠囊向前壁切口突出，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。宫腔镜组有1 次剖宫产史者为82 例，有2 次剖宫产史者为7例，有3 次剖宫产史者为1 例；经腹组有1 次剖宫产史者为12 例，有2 次剖宫产史者为8 例，两组比较剖宫产次数差异无统计学意义（P>0.05）。两组在年龄、孕次、孕龄、有无胎心搏动、术前2 天血HCG 值、术前用药、距上次剖宫产时间等指标上差异差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究宫腔镜组有腹部手术史者15 例，经腹组有腹部手术史者6 例，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 术中观察指标及并发症情况

宫腔镜组平均手术时间41.06min，明显少于经腹组手术时间93min，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。宫腔镜组平均出血量40.94mL，术中均未输血，经腹组平均输血量298mL，术中2 例发生大出血（其中1 例出血1100mL，1 例出血2400mL），平均输血量127.5mL，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 CSP 宫腔镜组和经腹组术中一般指标比较（±s）

表2 CSP 宫腔镜组和经腹组术中一般指标比较（±s）

项目 宫腔镜组（n=90） 经腹组（n=20） 统计值 P 值平均手术时间（min） 41.06±15.07 93.00±39.88 -9.72 <0.05术中出血量（mL） 40.94±72.83 298.00±564.23 -4.23 <0.05术中输血量（mL） 0 127.50±316.84 -3.45 <0.05

2.3 术后患者情况

宫腔镜组患者住院天数平均3.80 天，少于经腹组6.75 天，术后住院天数宫腔镜组平均3.43 天，少于经腹组平均4.90 天，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。宫腔镜组住院费用平均6949.67 元，明显少于经腹组平均费用15281.45 元。宫腔镜组无感染、子宫穿孔、大出血等并发症，经腹组因术中出血或人流术后入院前阴道出血多，术后贫血严重，其余患者术后恢复可，无明显腹腔感染、切口愈合不良、大出血等并发症，两组比较差异无统计学意义（P<0.05）。根据B 超结果，宫腔镜组70 例术后复查B 超未见明显异常，20 例B 超提示少量絮状回声或血块可能，术后复查 HCG 下降满意，经评估出院后门诊随诊均无需再次入院手术。经腹组术中操作仔细，2 例术后复查B 超提示少量血块可能，术后第二天复查血HCG 下降满意，所有患者均顺利出院，两组比较差异无统计学意义（P<0.05）。

表3 CSP 宫腔镜组和经腹组术后一般指标比较

3 讨论

CSP 是一种特殊的异位妊娠，是指有剖宫产史女性再次妊娠时，孕囊附着在子宫瘢痕或靠近子宫瘢痕妊娠位置。至今导致CSP 的病因尚未阐明，可能与剖宫产术后子宫切口愈合不良，瘢痕宽大，炎症导致瘢痕部位有微小裂孔，当受精卵运行过快或者发育迟缓，从而通过微小裂孔进入子宫肌层而种植有关。因该病早期可表现为不规则阴道流血伴或不伴下腹痛，少数患者无明显症状，因停经时间长至医院就诊发现，由于子宫峡部肌层较薄弱，剖宫产瘢痕切口收缩能力差，可发生致命的大出血甚至危及生命。CSP 保守治疗失败的不确定因素较多，保守治疗过程中出现子宫穿孔、破裂大出血、休克、全子宫切除甚至死亡的风险会明显增加，因此临床一旦确诊为CSP，建议尽快手术终止妊娠。

目前治疗CSP 途径有宫腔镜、腹腔镜、经阴道或经腹手术，术前用药可选用米非、米非配伍米索前列醇或甲氨蝶呤等拮抗孕激素或杀胚以提高手术治愈率。本文结合近2 年我科患者病例情况，多采用宫腔镜下CSP 病例清除术和经腹CSP病灶清除术这两种手术方式，少数患者术前行子宫动脉栓塞术以减少术中失血量。本文研究发现多数患者可采用宫腔镜下CSP 病灶清除术，宫腔镜组仅有5 例患者术前行子宫动脉栓塞术，经腹组有10 例患者术前行子宫动脉栓塞术，2 例术中发生大出血，另有2 例术前行宫腔镜下CSP 病灶清除术，术后复查B 超提示残留、血HCG 下降不满意再次行经腹CSP病灶清除术。研究发现，孕囊或混合性包块大小及距子宫浆肌层的厚度与手术方式密切相关，宫腔镜组孕囊最大径小于经腹组，距子宫浆肌层厚度大于经腹组，两者差异均有统计学意义（P<0.05）。有文献报道，治疗CSP 患者的首选术式是宫腔镜手术，尤其针对孕囊和膀胱之间子宫肌层大于3mm 的患者最为有效。通过本文研究发现患者孕囊相对较小且距浆肌层厚度较厚，浆膜未见明显膨隆的患者选择宫腔镜相对是安全的，但最终手术方式还需结合术前血HCG 值、剖宫产次数、患者生育要求及临床医师经验等综合因素决定。研究发现宫腔镜组与经腹组腹部手术史差异无统计学意义（P>0.05），经腹组有3 例术中发现盆腔粘连行盆腔粘连松解术，可能会延长手术时间，增加出血量，因本文研究病例较少，可存在样本量差异，仍需进一步探究。

宫腔镜下CSP 病灶清除术经自然通道进行手术操作，相对手术风险低，创伤小。与经腹CSP 病灶清除术相比，其平均手术时间、总住院天数、出血量、输血量、费用均明显少于经腹手术。宫腔镜组术中无子宫穿孔、水中毒，大出血等并发症，经腹组患者术中2 例大出血，术后贫血严重，无感染、切口愈合不良等其他并发症。根据术后复查B 超及患者临床症状判断患者治愈情况，宫腔镜组20 例、经腹组2 例患者提示有血块或絮状回声可能，血HCG 下降满意，经腹组2 例出院后门诊随访定期复查B 超宫腔内未见明显异常回声，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。另有文献报道与经腹CSP 病灶清除术相比，采用腹腔镜或经阴道手术更具有微创理念，但两者可能存在视野局限、操作困难、手术难度大及增加术后并发症等风险，我院相对病例较少，如在降低对患者本身创伤的前提下达到治愈CSP 的目的，可视具体情况推广。

综上所述，宫腔镜治疗CSP 较为普遍，创伤小、恢复快、并发症少，但手术应用范围有限，如临床确诊为外生型、孕囊较大、距浆肌层厚度薄或瘢痕处膨隆的患者行此术式风险较大，多采用经腹CSP 病灶清除术。微创理念虽逐渐深化及应用，腹腔镜手术对有多次手术史患者，如腹腔粘连严重容易损伤周围肠管及膀胱，应谨慎选择[4-5]，相比之下结合患者个体情况选择经腹CSP 病灶清除术是安全的，但具体术式选择的依据仍需进一步大量样本研究，为治疗CSP 建立统一治疗标准和诊疗指南提供理论支持。