王红，李润婕，黄媛媛

（南京医科大学附属口腔医院 口腔颌面外科，江苏 南京 210029）

0 引言

舌鳞状细胞癌（简称舌鳞癌）为口腔恶性肿瘤中最常见的部位及组织类型，具有恶性程度高、生长速度快、浸润能力强、对患者吞咽及咀嚼功能影响大等特点。目前，对舌鳞癌建议行舌、颌、颈联合根治术，辅以术后放化疗的治疗模式已经成为普遍的共识[1]。当舌体切除超过1/2 时，舌体运动功能将会受到明显影响，需要进行皮瓣修复舌重建以期恢复吞咽、咀嚼、发音等舌体运动功能[2-3]。然而，由于剩余舌体体积较小、舌肌损伤以及舌体缺损部分由无神经支配的组织瓣代替等因素，患者在术后常出现舌根收缩不完全、吞咽启动延迟、发音欠清晰等问题[2-4]，导致患者生存质量下降以及造成心理功能障碍。因此，术后舌体的功能康复对患者的生存质量和口颌功能恢复至关重要。然而，在临床实践上我们发现患者对康复治疗普遍认知度偏低且依从性差，导致其术后功能锻炼的懈怠，影响舌体运动功能的恢复。“知信行”护理模式（Knowledge Attitude Behavior Nursing Model）是集知识、态度、信念和行为为一体的综合护理形式，以努力提高患者对于康复训练的认知水平为目的，改善遵嘱依从性，从而达到提高患者自我护理能力、控制疾病进展和促进功能恢复的作用[5]。本研究拟将“知信行”护理模式应用于舌鳞癌患者术后舌体功能康复训练中以评价其临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 研究设计

研究对象选自2018 年1 月至2019 年12 月于我院口腔颌面外科就诊的舌鳞癌患者，纳入标准为：（1）年龄≥18 岁并签署研究知情同意书；（2）术前未行放化疗；（3）术中行舌癌病灶根治性切除术＋患侧颈淋巴功能性清扫术＋游离皮瓣转移修复舌再造术；（4）舌癌原发病灶大于舌体1/3 但未超过中线、且不累及舌根；（5）患者基本信息及随访数据完善。排除标准为：（1）伴有急慢性疾病及精神障碍疾患；（2）术中行下颌骨部分切除术。本研究已获得南京医科大学附属口腔医院伦理委员会的批准。将患者按照随机数字表法分成对照组和试验组，对照组进行常规围手术期护理，试验组采用“知信行”护理模式。术前详细记录患者的年龄、性别和原发灶大小等基本资料。术后一月后对患者进行随访，对患者术后舌体功能训练康复效果进行观察和评价。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组

常规进行舌鳞癌围术期护理：术前对患者及家属进行知识宣教包括病因、治疗方法及术后舌体康复知识，全程进行心理护理干预，及时解答疑问，消除心理顾虑。术后第二周由责任护师引导患者先后完成“舌拱桥”“舌横摆”“舌竖摆”“舌转圈”“舌出洞”“舌打响”等常规舌体运动训练，指导患者进行由少量到多量、由稠至稀的吞咽功能训练。

1.2.2 试验组

采用“知信行”护理模式：按照获取知识、产生信念及形成行为3 个步骤依次进行护理管理。首先，我们成立包括责任护师、主治医师、康复护师在内的综合护理小组。具体操作如下：（1）评估：对纳入本实验患者入院时进行“知信行”问卷调查，评估舌恶性肿瘤知识掌握情况、康复锻炼方法的态度及康复行为预期，主治医师及康复护师根据手术方法预估患者术后可能会出现的舌体运动状况，列出康复计划，责任护师结合每个患者病情特点，制定个性化“知信行”干预护理方案；（2）知识干预：责任护师根据评估结果进行针对性知识宣教，通过书面、口头、视频及讲解等方法告知患者手术是舌恶性肿瘤必要的治疗方法，向患者讲解手术方式，术后病程及可能出现舌体运动受限、吞咽功能下降及语言清晰度下降，强化术前各项准备的宣教，术后各项身体功能康复知识的指导，并发放特制的术后康复训练图文手册，并给予详细的示范解读，提高患者对康复训练的直观印象，利于患者理解功能训练的内容。（3）信念培养：入院时，责任护士对患者心理状况进行评估，根据评估结果进行心理护理，指导患者进行放松训练，如听音乐，练瑜伽等，理解患者的情绪状态，鼓励患者积极表达自己的担忧及诉求并给予安抚，取得患者的信任，帮助患者建立起乐观积极的心态，适时安排功能恢复良好的患者现身说法，以增强患者信心，通过反向问询实时评价患者信念的正确性。（4）行为指导：责任护士术前三天对患者进行系统的适应性训练，包括头颈部制动，轴线翻身，有效咳嗽，有效沟通交流，大小便训练。术后三天内严格卧床制动，由责任护师进行基础护理，创口的护理，术后三至七天告知患者各项操作配合的要点及注意事项，协助患者逐渐恢复日常生活能力。术后第二周由责任护师和康复护师共同参与康复训练，指导患者进行整体口腔肌群训练，包括舌部肌肉训练，吞咽肌群训练，下颌阻抗训练和唇颊肌训练[6]；组织患者及家属观看宣教视频，帮助理解具体训练细节，教会患者及家属功能锻炼的方式与目标，并针对患者的个体差异给予有效的训练指导。全程给予心理安慰与人文关怀，积极鼓励患者，以防患者对功能训练产生挫败感。

1.3 临床观察指标

本研究中临床观察指标有：（1）健康知识调查问卷：查阅相关文献结合本院实际情况编制。内容包括患者基本信息、舌恶性肿瘤相关知识及术后功能锻炼方法，共设30 道题，每题1 分；分数越高表明患者相关知识掌握情况越好。28 分及以上设为“优秀”；25-27 分设为“达标”；25 分以下设为“不达标”。（2）康复锻炼依从性：依据舌体康复训练的要求自制功能训练依从性量表，共8 题；量表满分为8 分，小于6 分为不依从；6-8 分为部分依从；8 分为依从性好。（3）洼田饮水试验效果评价：让患者饮温水30mL，如患者能分1～2 次喝完或一次性喝完并且无呛咳，评价为优；能一次性喝完但有呛咳评价为中；分两次以上喝完并有呛咳或呛咳不断难以喝完，评价为差。（4）语音功能评价：应用汉语清晰度评估表评价两组患者语音功能，由专业人士判别发音是否标准。计算方法为清晰度=标准发音字数/表内总字数×100%。当清晰度大于85%时，评价为优，60%-85%时为中，小于60%为差。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本资料

本研究共纳入63 名舌癌患者，对照组32 例，试验组31例。对照组中男27 例，女5 例，平均年龄（54.91±2.02）岁，原发灶最大径为（3.15±1.01）cm。试验组中男20 例，女11例，平均年龄（56.15±1.64）岁，原发灶最大径为（2.97±1.51）cm。两组间患者基本资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组患者健康知识掌握情况结果比较

如图1 所示，对照组患者对健康知识掌握分数为（26.69±0.38）分，而试验组患者的分数为（28.87±0.20）分，差异有统计学意义（P<0.01）。结果显示：与对照组相比，试验组患者能更好的理解掌握了舌癌相关知识以及术后功能训练方法。

图1 两组患者健康知识评分对比（＊＊代表P<0.05）

2.3 两组患者康复锻炼依从性结果比较

对于两组患者康复锻炼的依从性进行统计分析，结果发现：试验组患者的康复锻炼依从性明显较对照组患者更高（如图2 所示，卡方检验，P=0.03）。

图2 两组患者康复锻炼依从性对比

2.4 两组患者术后舌体功能比较

对患者术后舌体功能应用洼田饮水实验进行评价。如图3 所示, 试验组患者术后舌体功能训练效果显著优于对照组患者（卡方检验，P<0.01）。

图3 两组患者洼田饮水试验对比

2.5 两组患者术后语音功能比较

如图4 所示，试验组患者术后发音清晰度明显优于对照组患者（卡方检验，P=0.0316）。

图4 两组患者术后语音功能比较

3 讨论

舌鳞癌病灶根治性切除后舌缺损常需要组织瓣移植修复为患者语言、吞咽及咀嚼功能的恢复创造条件[2,4]。在舌重建术后早期，患者吞咽功能常因疼痛、精神紧张、游离移植皮瓣外形臃肿、舌体运动能力下降等原因受到不同程度破坏，从而无法正常进食或饮水，只能通过鼻饲饮食及肠外营养辅助补充相结合维持机体需要。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的逐步推广要求口腔手术后患者早期进食、吞咽及语音功能训练可以缩短住院时间，促进术后身体机能恢复[7-9]。传统舌体康复训练模式是由训练师向患者传授训练方法并定期复诊检查患者训练效果。这种模式重点在于训练方法，忽视了患者对于康复训练的认知水平、认同度以及积极性的评估，是一种单纯指导-合作型模式，而患者的主观能动性未得到充分利用，临床效果难以理想。

“知信行”模式是改变人类健康相关行为的模式之一，将人类行为改变简化为获取知识、改变信念和形成行为三个连续的过程。在这些过程中，知识是基础，信念是动力，行为的产生和改变则是健康教育的最终目标。人们通过主动或被动学习相关的健康知识或技能，逐步形成积极的信念或者态度，从而促进健康行为的改变或者形成。“知信行”护理模式是以此理论基础作为指导，对患者进行疾病相关的健康教育以及培养患者健康行为的形成[10-11]，在骨关节置换、烧伤等临床病例中获得成功[10,12]。董芳辉等研究认为：使用“知信行”护理模式可以显著提高患者服药的依从性，改善其对疼痛的认知程度[10]。同样，孙聪北等研究认为“知信行”护理模式对患者的情绪波动的改善与控制有重要意义[12]。杨雪莲等认为“知信行”模式可以提高患者对疾病的认知以及遵医行为[13]。另外，针对北京居民对口腔癌相关知识的“知信行”调查显示居民对于口腔癌的认知严重不足[14]。从侧面反映出人群普遍对于舌癌相关知识存在着认知盲区，提示临床上急需将“知信行”模式带入到舌癌患者临床护理工作中。

本研究首次将“知信行”护理模式应用于舌癌患者术后功能训练当中，结果显示：试验组患者对于舌恶行肿瘤相关康复知识、康复锻炼依从性、术后舌体功能以及发音方面明显优于对照组患者。我们认为：此种护理模式的优点在于：其一，它改变了医患沟通的模式，从传统指导-合作型转为共同参与模式，护理团队中有康复训练师，还有专人负责患者伤口护理及心理指导；患者不单单是训练的执行者，而且和护师一起相互支持，相互协同配合，共同努力达到舌体康复训练的目标，充分发挥了患者的主观能动性。其二，在此种护理模式下患者树立了锻炼-功能康复信念，主动参与舌体康复训练。研究已证实：患者主动参与或进行肌肉主动收缩的功能锻炼是康复治疗的基础。符晓艳等研究发现患者主动康复训练能提高依从性，促进肢体功能恢复，提高生活自理能力[15]。其三，此种护理模式下患者提前进行功能锻炼，有利于更好的恢复舌体功能。既往研究表明，早期有计划的根据病情进行舌体运动康复训练能明显改善吞咽障碍症状[16]。因此，我们认为：“知信行”护理模式提高舌鳞癌患者对早期锻炼的认知，心理上给予鼓励，行为上给予指导，更有利于舌功能康复，有望成为舌癌加速康复外科的重要组成部分。当然，本研究中，病例数相对较少，且为单中心临床研究，术后随访时间仍偏短，“知信行”护理模式提高舌鳞癌患者术后舌功能的临床效果有待进一步研究。

综上所述，我们研究结果显示，应用“知信行”护理模式对舌鳞癌根治性切除皮瓣修复患者术后功能康复进行干预，能有效提高术后功能康复效果，值得临床推广应用。