刘备，周孝乾通信作者，鄢承元

（贵阳市第四人民医院，贵州 贵阳 550001）

0 引言

足副舟骨(AN)是位于胫后肌腱舟骨止点处的副骨，是人体最常见的副骨，也被称为胫骨外骨、拇前骨或舟状第二骨[1]。容易误诊为骨折，发病率高，据统计在正常人群中足副舟骨的发生率超过10%[2]。位于舟状骨后侧，多为双侧对称，部分患者在舟状结节处表现为局部隆起和压痛，严重者影响行走，且多发生在青少年，可伴有胫后肌腱(PTT)粘连或功能异常[3,4]。舟状骨可分为三种类型:Ⅰ型是胫后肌腱内的圆形籽骨，很少有症状;Ⅱ型是通过软骨或纤维软骨与舟状体连接，容易受到局部的拉力或剪切力而损伤;Ⅲ型与舟状体融合，类似于鸟嘴样改变[5,6]。Ⅲ型舟状骨通常被认为是Ⅱ型的终末期表现[7]。大多数有症状的足副舟骨为Ⅱ型，常表现为与运动、活动相关的间歇性疼痛，且多为双侧对称出现，部分患者表现为足舟结节处局部隆起、压痛，严重者甚至明显影响患者行走而称足副舟骨疼痛综合征[8]（symptomatic accessorynavicular bone）。对于保守治疗无效的疼痛性足副舟骨往往需要手术治疗，手术治疗主要包括 Kidner 术、切除术和融合术，改良的Kidner 手术或改良内固定融合术是临床常见的手术方法。

1929 年，Kidner 首次描述了一种手术治疗有症状Ⅱ型副舟骨切除联合胫后肌腱重建(TPT)[9]。然而，Kiter 等[10]的研究表明，Ⅱ型和Ⅲ型副舟骨涉及TPT 的主要附着部位，这表明理论上切除副舟骨可能会增加肌腱重建后不愈合的风险。1999 年，Malicky 报道[11]了一项对Kidner 手术的改进，通过切除原发性和副舟状骨之间的软骨连接和局部融合(关节融合术)，提供了一个愈合条件。尽管局部融合术治疗Ⅱ型副舟骨的优点已经得到了证明[12-14]，但关于其治疗结果与改良Kidner 手术的直接比较的研究较少见。因此，本研究的目的是比较改良Kidner 手术和改良内固定融合手术治疗Ⅱ型副舟骨的临床结果。现总结报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2016 年1 月至2019 年3 月我院手术治疗Ⅱ型副舟骨疼痛综合征患者共25 例，均为单足，男性16 例，女性9 例，平均28.5 岁。左足 14 例，右足11 例；病程7 个月至6 年（平均 27个月）。均有副舟骨疼痛综合征表现，所有患者在最初诊断时都接受了3 个多月的保守治疗，如穿宽松的鞋子和袜子，避免剧烈的活动，以及使用硅胶鞋垫。急性扭伤后有症状的患者被给予轻度逆转的石膏固定剂2 周和非甾体抗炎药之后，如果仍有影响行走和运动的症状，患者将接受手术。均经X 线片检查（足外侧 45°，斜位 X 线片诊断为Ⅱ型足副舟骨，必要时CT 及MRI 示检查）足副舟骨存在。14 例患者采用改良Kidner 手术，11 例患者采用改良内固定融合术。所有手术均由同一个手术团队完成。两组平均随访时间均为26.5 个月(范围，24～31 个月)。患者在手术之前被告知这两种手术过程，然后选择自己进行的手术方案，本研究经我院机构审查委员会批准。

1.2 外科技术

①改良 Kinder 手术组：取仰卧位，在硬膜外或神经阻滞麻醉下，根据患者情况也可选择全麻。患肢下肢驱血至膝并使用止血带。以副舟骨凸起处为中心按胫后肌腱走行切口，探查胫后肌腱及止点，胫后肌腱舟骨止点处劈开胫后肌腱，保留胫后肌腱在舟骨及副舟骨上的所有止点。明确副舟骨位置以及其与舟骨的关系，仔细将副舟骨上的胫后肌腱止点钝性剥离，再用锋利骨刀将副舟骨连同部分病变的舟骨（与副舟骨连接部分）切除，清理胫后肌腱止点，去除残余的骨组织，用咬骨钳将舟骨创面修理平整，将剥离后的胫后肌腱止点残端缝合于舟骨上。如遇胫后肌腱质地不佳，或者舟骨创面不理想，为了使重建的胫后肌腱止点腱骨愈合更加牢靠，可使用带线缝合锚钉将其直接与骨缝合，有3 例患者使用锚钉进行缝合，剩余患者进行直接缝合。

②改良内固定融合组：取仰卧位，在硬膜外麻醉获神经阻滞麻醉下，患肢大腿根部放置充气止血带。以患足内侧足副舟骨隆起处为中心，作一长约4cm 的纵切口，逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜组织，剥离显露胫后肌腱止点处；注意保护肌腱止点，可见足副舟骨与舟骨之间假关节形成，对胫后肌腱进行探查，尤其对于术前提踵试验阳性患者，清理胫后肌腱止点周围炎性病灶。对胫后肌腱功能不全者，行胫后肌腱止点紧缩缝合。打开假关节，采用摆锯于舟骨内侧、以水平面为准倾斜45°～60°向跖内侧制备新鲜骨面，修整舟骨与足副舟骨关节面，以利于将足副舟骨置于舟骨跖内侧。截去舟骨与足副舟骨间的内侧突起部分，使其与楔骨内侧缘齐平。将患足轻度跖屈、内翻，以点式复位钳复位舟骨与足副舟骨；对位良好后，以2 枚空心钉导针垂直关节面平行固定，进一步透视确认对位良好后，空心钻扩孔，沿导针旋入2 枚空心钉；再次透视确认对位满意、内固定物位置良好后，拔出空心钉导针。依次缝合关闭切口，无菌敷料加压包扎，松气囊止血带。

1.3 术后处理及随访

术后2 周内患足非负重内翻位石膏固定，术后抬高患肢，术后2 周拆线，患足于中立位支具固定，鼓励足趾主动功能锻炼。术后8 周在佩穿定制足弓垫保护下开始逐渐部分负重锻炼，术后3 个月行足部 X 线检查确认截骨处完全骨性愈合后可完全负重行走。

1.4 统计学方法

2 结果与评价

①临床结果评价:所有临床结果均在术前和术后至少2年进行评估。临床评估的平均最终随访期为26.5 个月(范围，24～31 个月)。美国骨科足踝协会(AOFAS) 中足评分量表(Midfoot scale)和视觉模拟量表(visual analog scale, VAS)由一名独立观察员(骨科医生)执行，该观察员未参与本研究。在视觉模拟测试中，患者感受到的疼痛程度从无(0)到极度疼痛(10)不等。在最后的随访中，满意度还记录了疼痛、鞋子修改、日常和运动活动水平，以及是否需要再手术。对每位患者给予优、良、一般、差分级[15]。

②影像学评估:通过比较术前和术后至少2 年的X 线平片来评估结果。影像学评估的最终平均随访期为26.5 个月(范围：24～31 个月)。术前和末次随访时根据站立侧位片测量距骨第一跖骨角（Meary's）、跟距角（Kite）和跟骨的倾斜角（Pitch）。在最后的随访中，正如Lee 等[16]的研究指出，当满足以下3 个参数中的2 个，则认为内侧纵弓增加:距骨第一跖骨角减少，跟距角增加，跟骨倾斜角增加，且至少有5°的差异。

③结果：首先，随访率为100%(25/25 例)，AOFAS 中足功能评分较术前结果相比，两组患者在末次随访时均有改善，末次评价时，各组VAS 评分均有改善(P<0.05)。其次，两个角度(距骨第一跖骨角和跟距角)术前和术后差异无统计学意义。但在末次随访时，各组跟骨倾斜角均有改善（见表1）。在最后一次随访中，两组间的AOFAS 中足评分量表、VAS、距骨第一跖骨角、和跟距角和跟骨倾斜角差异均无统计学意义(见表2)。最后，根据评分系统[15]，改良Kidner 组有9 个“优”分，3 个“良”分，2 个“一般”；改良内固定融合组中有7 个“优”，2 个“良”，1 个“一般”，1 个“差”（见表3）。末次随访时Kidner 组有一例患者出现日常活动时中足疼痛。在Kidner 手术后13 个月，患者接受了关节融合术手术。第二次手术后，患者无疼痛，行走正常。无一例患者出现扁平足。随访期间均未出现感染，伤口均一期愈合。

表1 患者手术前后各项临床指标比较（±s）

表1 患者手术前后各项临床指标比较（±s）

术前 末次随访 P AOFAS 评分（分）改良Kidner 组 51.8±11.4 84.9±9.7 <0.05内固定融合组 53.5±9.6 83.6±8.5 <0.05 VSA 评分（分）改良Kidner 组 5.8±1.3 1.2±0.8 <0.05内固定融合组 5.2±1.2 1.1±0.9 <0.05 Meary's 角（°）改良Kidner 组 5.7±2.9 5.8±3.2 0.79内固定融合组 5.9±3.1 5.6±3.5 0.83 Kite 角（°）改良Kidner 组 41.3±4.1 41.4±3.9 0.76内固定融合组 41.4±4.4 40.9±4.2 0.32 Pitch 角（°）改良Kidner 组 16.5±4.3 19.8±4.2 <0.05内固定融合组 15.8±5.2 19.5±4.4 <0.05

表2 两组术前及术后相关临床指标比较（±s）

表2 两组术前及术后相关临床指标比较（±s）

内固定融合组（n=11） P改良Kinder 组（n=14）AOFAS 评分（分） 84.9±9.7 83.6±8.5 0.56 VAS 1.2±0.8 1.1±0.9 0.79 Meary's 角（°） 5.8±3.2 5.6±3.5 0.81 Kite 角（°） 41.4±3.9 40.9±4.2 0.10 Pitch 角（°） 19.8±4.2 19.5±4.4 0.87

表3 患者对手术结果满意度（n，%）

3 讨论

本研究显示，改良Kidner 手术和改良内固定融合手术治疗Ⅱ型副舟骨疼痛综合征都能获得满意的术后结果，并且都能同样恢复内侧纵弓。特别是距骨第一跖骨角和跟距角在术前和术后没有显著差异。各组仅跟骨倾斜角有改善。

Kidner 手术被用于治疗症状性副舟骨已有90 年的历史，许多研究报道了Kidner 技术令人满意的结果[17-21]。本研究中，改良Kidner 组满意率为85.7%，与以往报道中Kidner 手术总体满意度(82%)一致[16,22]。在改良Kidner 组中只有一例结果不佳。我们认为不良的结果可能是由于手术不当导致缝合锚钉穿透关节面，无法清楚显示缝合锚钉与关节面之间的相对位置关系。因此，应考虑使用更小尺寸的缝线锚，并需要术前影像学检查。改良内固定融合术治疗Ⅱ型副舟骨的结果很少报道。我们的结果显示内固定融合术组的满意率为81.8%，与既往报道关节融合术的优良率为77.4%～90%，融合率为80%～82%一致[23,24]。这些观察表明，改良内固定融合术对Ⅱ型副舟骨的治疗是有效的。

有研究[22-24]表明，Kidner 和关节融合术对跟距角和距骨第一跖骨角均无影响，这与本研究结果相一致。本研究中两组患者的跟骨倾斜角均有明显改善，这也与Cha 等[22]的研究一致。然而，Lee 等[16]的研究报道，在随访的X 线片中，Kidner 手术对16 岁以下患者的跟骨倾斜角、内侧纵弓增加没有影响。Kidner 和Leonard 等人认为副舟骨继发的扁平足畸形是由于胫骨后肌腱失去牵拉力所致[25-27]。Macnicol 的[28]一项回顾性研究显示，与非手术组相比，手术组内纵弓增加，尤其是年轻患者。Kidner 手术和关节融合术后跟骨倾斜角的增加可能是由于内侧纵弓的发展，但其机制尚需进一步研究。

改良内固定融合术与改良Kidner 治疗Ⅱ型足副舟骨疼痛综合征的结果比较很少报道。1999 年Malicky 等[11]首次提出内固定融合术治疗痛性足副舟骨，该术式相当于带骨肌腱重建术，即切除足副舟骨与舟骨间的纤维软骨组织，用 1～2枚螺钉将足副舟骨与舟骨融合，从而保持胫后肌腱连续性。Scott 等[24]采用内固定融合术治疗 痛性足副舟骨，术后随访20% 患者不愈合。Chung 等[25]采用内固定融合术治疗31 例痛性足副舟骨患者，术后 6 例不愈合；该术式术后不愈合率高，严重影响了患者术后康复。内固定融合术保持了胫后肌腱在足副舟骨上止点完整性，能避免发生或加重胫后肌腱功能不全症状；而采用改良的内固定融合术具有诸多优点。首先，一次手术即可完成内固定融合及胫后肌腱止点重建。将足副舟骨融合于舟骨跖内侧，最大程度恢复了胫后肌腱的生物力学特性，更有利于防止术后足弓塌陷。其次，术中用摆锯将足副舟骨骨性突起处进行修整，使其与楔骨内侧缘齐平，减少了术后因局部隆起造成的穿鞋后疼痛。之后，重建关节面同时，对足副舟骨及舟骨的清理范围更大，能有效防止因清理不足导致的术后不愈合。再者，术中采用2 枚全螺纹空心钉内固定，可提供更大拉力，更好地加压。最后，术中钻孔减压利于足副舟骨与舟骨的愈合，通过引导骨髓血液外渗，刺激血液中干细胞和血管生长因子，促进骨愈合；该方法具有手术操作简便、可重复性强的优点。本研究仍存在一定的局限性:(1)受试者不是随机的;(2)由于2 年的短期随访，评估临床和影像学结果时间较短;(3)本项研究包含了相对较少的病例。需进一步的随机对照研究应涉及足够数量的受试者，并跟踪长期结果。综上所述，改良Kidner 手术和改良内固定融合手术在治疗Ⅱ型疼痛性足副舟骨中均可获得满意的结果，且内侧纵弓的恢复程度相似。