杨艳，罗蔓，刘昕

（武汉市第三医院，湖北 武汉 430060）

0 引言

周围神经病变包括感觉、运动、自主神经感觉神经病变后可引起患者自我保护性觉丧失，因此足部的疼痛感、冷热刺激及振动的感觉下降；运动神经病变后可致足部肌肉萎缩，导致在行走时的由于缺乏肌肉力量导致的步态改变，进而引起身体稳定性及平衡感下降[1]；自主神经病变导致足部皮肤干燥、角质层不容易脱落而形成胼胝，严重的还会引起皮肤干裂感染，进一步加重足底压力升高[2]。由于患者保护觉的缺失，没有进行足底减压及保护，导致溃疡反复发作，迁延不愈。

1 文献回顾

长期大量饮酒可导致酒精性周围神经病变（APN）,男性每日饮酒100mL 以上，女性每日饮酒80mL 以上，持续饮酒时间达2 年以上者，36.8%符合周围神经病变的诊断标准，其中有临床表现者可达20.6%。酒精是导致周围神经病变的最常见的因素之一[3]。

APN 的早期和主要临床表现为足部的疼痛，部分伴有烧灼感。也有部分患者会出现手、小腿和足部的麻木或刺痛感。通过TSS（周围神经病变的症状）评分系统来评价神经感觉症状包括[4]：感觉神经检测： 触觉、针刺反射；脚大拇指背侧面，无感觉为异常；② 足背温觉检查；采用温度测试仪，通过两种不同的材质导致的温差来检测患者对低温的知觉；振动知觉检查：使用 VPT 检查患者双足大拇趾，如果振动值>16V以上为异常；自主神经检测：可见足背静脉扩张、足部皮肤干燥以及足负重部位的胼胝；运动神经检测：可观察到患者足趾肌肉萎缩从而导致锤状趾，使用叩诊锤叩打跟腱，观察腓肠肌收缩，足部屈曲情况，若上述反射明显增强、减弱或消失则为异常[4]。本文中两例患者均为严重APN。

2 案例报告

2.1 病例一

患者男，55 岁，2020 年6 月28 日因足底溃疡长期不愈合就诊，近1 年来足底反复溃疡伴渗出多，在外院进行常规换药，效果不佳。患者有长期酗酒史30 年，每日饮酒400-500毫升，每日抽烟2 包。无基础疾病，无药物食物过敏史。

入院体格检查：体温：36.5℃，脉搏：80 次/min，呼吸：20次/L，血压：110/70mmHg。实验室检查示：WBC 10.2×109/L，CRP 20mg/L，BS 6.2mmol/L，ESR 36mm/H。患者足底前掌部有角质层增厚，角质层与基底部分离，基底肉芽苍白，渗出多，周围皮肤有浸渍，无疼痛情况。专科体检：进行周围神经病变筛查，通过外周筛查工具包，对足部相应的点位进行检测。用10 克尼龙丝检测触觉：提示足趾，足底足背及小腿无触觉；通过针刺检测痛觉：提示足趾、足底、足背均减弱；温度测试仪监测温度觉：提示减弱；震动感觉阈值测定仪检测：VPT>25V；通过叩诊锤检测跟腱反射：明显减弱。处理方法：局部给予修剪足底增厚的角质层，清除基底老化的肉芽组织，覆盖银离子泡沫包扎，足底减压，避免落地行走，一周两次换药处理，两周后愈合。指导患者每月复诊一次，进行足底胼胝修剪，指导患者使用足底减压用具及减压鞋进行保护（见图1-1，1-2）。

图1-1 图1-2

2.2 病例二

患者男，56 岁，2019 年8 月14 日因足底溃疡长期不愈合，反复破溃，大量渗出就诊，患者2015 年因足底反复溃疡在外院进行皮瓣移植术，术后半年再次出现破溃，反复溃疡。在外院进行常规换药，效果不佳。患者有长期酗酒史30 年，每日饮酒500 毫升，每日抽烟1 包。无基础疾病，无药物过敏史。

入院体格检查：体温：36.5℃，脉搏：80 次/min，呼吸：20次/L，血压：110/70mmHg。实验室检查示：WBC 6.8×109/L，CRP 5mg/L，BS 6.2mmol/L，ESR 10mm/H。患者足底前掌皮瓣处破溃，基底皮瓣处与基底分离，肉芽苍白，渗出多，周围皮肤有浸渍，无疼痛情况。专科体检：进行周围神经病变筛查，通过外周筛查工具包，对足部相应的点位进行检测。用10 克尼龙丝检测触觉：提示足趾，足底无触觉，足背及小腿减弱；通过针刺检测痛觉：提示足趾、足底、无痛觉，足背减弱；温度测试仪监测温度觉：提示减弱；震动感觉阈值测定仪检测：VPT>25V；通过叩诊锤检测跟腱反射：明显减弱。处理方法：给予清除胼胝处增厚角质和基底老化的肉芽组织，覆盖银离子泡沫包扎，足底减压，避免落地行走。隔日换药一次，一周后愈合。治愈后每月复诊一次，进行足底胼胝处修剪，采用足底减压用具。（见图2-1、2-2）

图2-1 图2-2

3 讨论

本案2 例均为神经性溃疡的患者，无基础疾病，由于长期大量酗酒史20-30 年以上，每日400-500mL，均在足底前掌胼胝处出现反复破溃，迁延不愈伴大量渗出，提示溃疡与大量饮酒有关。

长期大量饮酒可导致酒精性周围神经病变（alcoholic peripherai neuropathy,APN)。APN 是最常见的多发周围神经病变之一[1]。神经性溃疡是指由于各种原因引起周围神经病变导致足部皮肤对于各种感觉的缺失或者障碍从而失去自我保护导致局部易受伤，受伤后又创面又难以愈合而形成溃疡，是临床常见的慢性皮肤溃疡之一[5]。下肢的检查显示APN患者存在各种感觉的缺失以及跟腱反射消失；常见的外周自主神经(交感神经)异常的症状包括冷、热感觉，可见足背静脉扩张、足部皮屑增多、皮肤干燥，以及足底行走时压力最高点形成胼胝[6]。而胼胝体在行走时会对皮下的组织施加压力导致组织受压后因缺血、缺氧而坏死，破溃后合并感染，形成溃疡[7]。

由于患者感觉的缺失，没有进行足底减压及保护，导致溃疡反复发作，迁延不愈。分析其原因主要有2 个方面：一是与溃疡存在部位有关，足底是身体的重要负重部位，根据患者行走时步态的改变，溃疡形状不规则，国内目前缺乏专业的针对足底减压的鞋垫或者鞋提供给患者；另一方面患者、家属对足底减压重视度不够，可能与医务人员宣教不到位、患者及家属知识缺乏，不了解足底减压在整个溃疡治疗期间以及愈合后防止复发的重要性，所以患者依从性差[8]。

这两例患者在治疗期间伤口处理上 针对患者足底胼胝处以及周围硬化的组织产生的高压力点进行修剪，从而达到足底减压的作用。去除了胼胝后，足底皮肤使用了泡沫类敷料，泡沫敷料能有效分散受压部位的压力，同时有很好的吸收能力，能够减少渗出导致的周围皮肤的损伤[9]。另外个性化的足底减压护理，如合适的减压垫、减压鞋和配套的鞋垫有助于促进溃疡愈合、防止足溃疡复发。指导患者进行足部的皮肤护理，例如：每日要进行足部的清洁，用温和无刺激的香皂涂抹在毛巾上进行洗脚，避免香皂对皮肤的刺激。泡脚时水温不得高于40℃，泡脚时间不能超过15min；针对足部皮肤潮湿多汗的可以使用爽身粉涂抹在脚趾间保持干燥，皮肤特别干燥的患者建议使用润肤乳涂抹在足底足背的皮肤上。每天检查足部皮肤有无破溃、发红、水泡，观察胼胝鸡眼处有无出血、渗液等[10]。

预防：治疗神经病变，甲钴铵为神经病变治疗的常用药物，其作用机制为参与甲基的转移影响核酸、蛋白质、卵磷脂的生物合成，再通过髓鞘合成、轴突再生以及神经损伤修复的作用，来增加神经传导速度，起到减缓周围神经症状的作用。羟苯磺酸钙是一种微循环改善剂，可降低微血管壁的通透性，增加血管壁抵抗力，提高神经组织的供血及供氧，提高神经传导速度。联合用药，治疗效果显著[11]。功能锻炼：教会患者足部运动操，将足部抬高平放，活动脚趾，屈伸和转动脚踝，每天2-3 次、每次5min。告知患者绝对戒烟酒，烟酒是导致患者血管病变及神经病变的重要因素。④定期复诊，处理足部胼胝及足底高压力点。

4 结论

综上所述，长期大量酗酒导致的外周神经病变，尤其是足底前掌胼胝处易出现反复发生的神经性溃疡，且迁延不愈，临床中如能早期识别并对患者实施健康管理，可有效避免严重溃疡和足部畸形，维持患者正常的足部功能，对患者生活质量有较大的改善。