徐 倩，徐 斌

（上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 201801）

帕金森病（PD）属运动障碍类神经系统慢性疾病，致残率较高，我国65 岁以上人群患病率约为0.59%，且随年龄的增长而升高，给家庭和社会带来沉重负担［1］。其治疗方法包括药物治疗、手术治疗、肉毒毒素治疗、运动疗法、心理疏导、特殊护理干预等。药物治疗为首选，药品费用的可负担性与疾病的治疗和控制密切相关。本研究中参照世界卫生组织／国际健康行动组织（WHO／HAI）标准调查法，调查了上海市医疗机构口服抗PD 药品的价格，并采用WHO／HAI标准调查法、药品致贫作用评价法（简称贫化法）和灾难性药品支出评价法（简称灾化法）评价自费及医保报销后药品的可负担性，为医保政策的制订提供参考［2－3］。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 评价药品选择

按WHO／HAI 标准调查法，参考《新编药物学（第18 版）》［4］《中国帕金森病治疗指南（第四版）》［1］，确定常用PD 治疗药品的种类，结合WHO 推荐和药品说明书调查药品的限定日剂量（DDD），并计算其限定日费用（DDC）。

抗PD 药品包括以下7 类。1）多巴胺前体：左旋多巴；2）多巴脱羧酶抑制剂（DDI）：卡比多巴、苄丝肼、多巴丝肼、卡左双多巴、屈昔多巴；3）儿茶酚胺氧位甲基转移酶抑制剂（COMTI）：托卡朋和恩他卡朋；4）中枢多巴胺受体激动剂（DAs）：麦角类包括溴隐亭、培高利特、二氢麦角隐亭和卡麦角林，非麦角类包括吡贝地尔、普拉克索、罗匹尼罗和罗替高（戈）汀；5）抗胆碱能药：苯海索、普罗吩胺和比哌立登；6）单胺氧化酶－B 抑制剂（MAO － BI）：司来吉兰和雷沙吉兰；7）其他：金刚烷胺。

1.2 药品价格数据

药品价格数据来源于上海市医药采购服务与监管信息系统推送的药品价格，本研究中同一通用名、不同规格药品的价格为每毫克有效成分价格的中位值。上海市医疗保险分为上海市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、市民社区医疗互助帮困计划、城镇职工基本医疗保险综合减负四部分，超过起付标准以上的门急诊医疗费用个人自付比例为30%［3］。

1.3 可负担性评价［2－3］

WHO／HAI 标准调查法：可负担性为在一定疗程内，使用药品标准剂量治疗某一疾病所花费的药品总费用与政府中非技术类工作人员的最低日薪标准的比值，即可负担性系数＝药品治疗期费用／最低日薪。当药品治疗期费用在1 倍最低日薪以下时，则认为该药品治疗方案可负担性良好。

贫化法：贫化法关注因治疗疾病导致收入低于贫困线的患者。PD 发病年龄集中在65 岁以上，上海市城镇人口数量高于农村人口，城镇65 岁以上人群可支配收入以退休金为主。通过致贫率、贫困人口、贫困率等指标反映药品的可负担性，为确定致贫率，需拟合上海市居民日均收入的分布曲线，以人口比例为横坐标、居民日均收入为纵坐标对居民日均收入分布曲线进行模拟；结合文献［5－6］判断2015 年至2018 年上海市居民平均收入变化趋势，假设各区间收入水平随经济发展同步提升，得到二次曲线模拟图（见图 1）。2018 年，上海市 65 岁以上人口共336.90 万人，城镇和农村常住居民的年人均可支配收入分别为 68 034 元和 30 375 元［5－6］，日均可支配收入分别为 186.39 元和 83.22 元；2015 年，上海市城镇和农村常住居民的年人均可支配收入分别为52 962 元 和 23 205 元［3］，日 均 可 支 配 收 入 分 别 为145.10 元和 63.58 元。在患病率一定的情况下，药品致贫人口＝（贫困人口数买药后－贫困人口数买药前）×患病率，药品致贫率（% ） ＝因患疾病而致贫的人口数量／患病前非贫困人口的总数。

图1 2018 年上海市居民日均可支配收入分布二次曲线模拟图Fig.1 Conic section simulation analysis of distribution of daily disposable income in Shanghai residents in 2018

灾化法：基于支出占家庭资源的比率评价。由于数据来源有限，通常将1 年内药品支出超过家庭收入或总支出的特定水平定义为灾难性支出。本研究中用药日均治疗费用占居民日均收入40%时的人口比例来评价用药后的灾难性支出人口。在患病率一定的情况下，居民陷入灾难性支出的人口数量＝人口数量×陷入灾难性支出的人口比例×患病率。通过测算城镇居民和农村居民用药后陷入“灾难”的人口总数评估药品的可负担性。

2 结果与分析

2.1 一般情况

共调查药品14 种、38 个品规，涉及原研药和仿制药。详见表1。

表1 上海市口服抗帕金森病药品使用情况Tab.1 Utilization of oral anti－ PD drugs in Shanghai

2.2 可负担性评价结果

WHO／HAI 标准化法：上海市人力资源与社会保障局公布的2018 年上海市最低月薪为2 420 元，即日薪为 80.67 元［5］。标准治疗方案规定慢性病治疗期为 30 d，通过计算30 d 药品治疗的总费用相当于上海市最低日薪的倍数评价药品的可负担性。与原研药相比，仿制药中只有普拉克索片明显提高了可负担性；自费支付情况下，卡左双多巴缓释片、苯海索片和金刚烷胺片可负担性系数均小于1，可负担性较好。苯海索作为抗胆碱能药物主要用于有震颤的患者，无震颤患者不推荐用药。医保报销可有效提高药品的可负担性，医保结算后多巴丝肼、吡贝地尔、司来吉兰的可负担性系数均小于1；但罗匹尼罗、普拉克索、罗替高汀等药品的可负担性系数均大于2，最高超过7。详见表2。

表2 基于WHO／HAI 标准调查法的上海市口服抗帕金森病药品的可负担性Tab.2 Affordability of oral anti－ PD drugs in Shanghai based on the WHO／HAI standard survey methodology

贫化法：2018 年，上海市居民年人均可支配收入为64183 元，其中城镇常住居民人均可支配收入为68034 元，农村常住居民人均可支配收入为30 375 元。2018 年，上海市城市最低生活保障为 1 070 元 ／月（35.67 元 ／天），农村贫困标准为 12 840 元 ／年（35.18 元 ／天）。上海市农村人口288 万，城镇人口2 136 万，城镇贫困人口（以2019 年1 月城镇居民／农村得到政府最低生活保障的人口数量为准）154 758 人，农村贫困人口34 895 人。处于贫困线以下的人口共 189 653 人［6－8］。根据日均可支配收入分布曲线计算得口服抗PD 药品致贫数据（见表3）。由于药品日治疗费用相差悬殊，不同抗PD 药品的致贫人数相差较大，排除用量较少的苯海索片和金刚烷胺片，自费使用抗PD 药品中，盐酸罗匹尼罗片全市致贫人口约为卡左双多巴缓释片的24 倍；医保支付情况下，抗PD 药品对于农村居民的平均致贫率约为城镇居民的 2 倍。

表3 基于贫化法的上海市口服抗帕金森病药品的致贫数据Tab.3 Poverty data induced by oral anti－PD durgs in Shanghai based on the assessment of disease－induced poverty

灾化法：上海市常用抗PD 药品中，自费使用后导致家庭灾难化的人数超过2 万的有盐酸罗匹尼罗片、盐酸普拉克索缓释片、罗替高汀贴片、甲磺胺雷沙吉兰片，医保报销后均降至2 万以下。详见表4。

表4 基于灾化法的上海市口服抗帕金森病药品灾难性分析结果Tab.4 Catastrophic expenditure of oral anti－ PD drugs in Shanghai based on the assessment of drug catastrophic expenditure

3 讨论

3 种可负担性评价结果表明，抗PD 药品总体负担较重，日治疗费用较高。仿制药品种较少，与原研药相比未有效降低患者及其家庭的负担。1 项全国7 个城市78家医院PD 患者处方用药现状研究中［9］，按例次计排前3 位的抗PD 药品多巴丝肼、普拉克索和卡比多巴／左旋多巴自费情况下，仅卡比多巴／左旋多巴可负担性达标，特别是用药金额排第1 位的普拉克索，医保报销后可负担性亦较差。上海市地方和国家带量采购政策的执行，对节省医保支出、降低看病成本起到了重要作用，特别是高血压、糖尿病、抗感染药物（包括乙肝）［10－12］，但精神疾病方面，尤其是抗PD 药品涉及较少。从新药研发角度来看，PD 最主要的病理改变是中脑黑质多巴胺能神经元的变性死亡，由此引起纹状体多巴胺含量显著性减少而致病，目前包括药物治疗在内的治疗手段均只能改善症状，不能阻止病情发展，更无法治愈，而药物主要的药理途径为补充多巴胺或增强多巴胺受体功能和降低乙酰胆碱作用。PD 与胃肠道有关，但关于肠道变化如何导致PD 仍缺乏有力证据［13］，新药研发面临极大挑战。

本研究中测算过程缺乏详尽的数据模型，可能会低估对本来贫困家庭的影响。如何提高现有药品的可负担性，建议医保部门加快相关药品带量采购的进程，降低原研药品的价格；鼓励科研院所和生产厂家加大研发投入力度；加快引进国外新药的速度，引入竞争机制，通过国家谈判方式使中国患者早日获益［14－15］；同时，建立健全多种医疗保险制度，增加各省市间医保统筹及欠发达地区的支付能力。