崔新征,赵卫浩,赵婧革,马文强,李永丽,张清勇,史宸硕

河南省人民医院重症肌无力综合诊疗中心 郑州 450003

重症肌无力(myasthenia gravis,MG)是一种由乙酰胆碱受体抗体介导的累及神经肌肉接头的自身免疫性疾病[1]。胸腺作为中枢性免疫器官，主要参与细胞免疫。MG的发病与胸腺有着十分密切的联系，80%～90%的MG患者合并胸腺异常，其中胸腺增生占65%～75%，胸腺瘤占15%[2]。术前明确胸腺异常的诊断，从而选择合适的治疗方案对MG治疗具有重要意义。CT有良好的组织密度分辨率，能较好地分辨胸腺的成分、大小、形态以及与周围邻近器官的关系，对于胸腺瘤的诊断已经十分成熟[3-5]。但部分病理诊断为胸腺异常(包括胸腺增生、微小胸腺瘤等)的MG患者，其胸腺腺体本身并不扩大，CT上胸腺厚度正常。另外胸腺随年龄的增长在大小、形状及密度等方面表现出独特的变化，在青春期胸腺体积达最大，随后逐渐被脂肪组织替代，胸腺逐渐减小[6-8]。因此仅仅依据CT胸腺厚度可能造成漏诊。本研究总结分析了非胸腺瘤型MG患者胸腺CT的影像学特征，并对CT胸腺厚度联合视觉评分诊断非胸腺瘤型MG胸腺异常的价值进行了评估。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2018年3月至2020年9月就诊于河南省人民医院重症肌无力综合诊疗中心的MG患者51例，均根据典型的横纹肌波动性肌无力、活动后加重、休息后减轻等临床特征及新斯的明试验阳性等确诊，术前诊断为非胸腺瘤型MG；术前均行胸部16排增强CT扫描；均行胸腔镜下胸腺扩大切除术，术后有完整的病理结果。收集该院同期52例行胸部16排增强CT扫描，年龄、性别与MG患者相近的无胸腺疾病的体检健康者的资料。将术后病理结果为胸腺异常的MG患者设为胸腺异常组，体检健康者为胸腺正常组。

1.2 胸腺CT检查

1.2.1胸腺厚度测量 16排CT检查：患者取仰卧位，保持上臂上举姿势，从肺尖扫描至肺底。使用飞利浦16排CT，管电压120 kV，管电流200 mA，层厚5 mm，间距5 mm，扫描时间10 s。增强扫描之前，经桡静脉注射80 mL非离子型对比剂，注射速度2.5 mL/s，分别在注射后第30和45秒进行动态增强扫描。而后用1 mm层厚对数据图像进行重建。以垂直于长径的最大径为胸腺厚度(图1)[9-11]。

图1 胸腺测量示意图

1.2.2胸腺视觉评分 评分标准[12-13]如下：完全脂肪替代和没有可识别的软组织，评分为0；主要是脂肪组织，评分为1；大约一半脂肪和一半软组织胸腺，评分为2；胸腺主要是软组织，评分为3(图2)。

从上至下：0、1、2、3分图2 不同评分的胸腺CT图像

1.3 统计学处理数据采用SPSS 25.0进行处理。胸腺异常和正常组性别、吸烟情况的比较采用χ2检验，年龄、BMI的比较采用两独立样本t检验。分别建立年龄+胸腺厚度、年龄+胸腺厚度+视觉评分联合诊断胸腺异常的Logistic回归方程，绘制回归方程诊断胸腺异常的ROC曲线，采用Delong非参数检验比较两条ROC曲线的AUC。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 胸腺正常和异常组一般资料的比较51例MG患者中，男21例，女30例，年龄11～68(38.7±17.5)岁，术后病理结果显示胸腺增生40例(78.44%)，微小胸腺瘤4例(7.84%)，萎缩4例(7.84%)，正常3例(5.88%)。52例体检健康者中，男20例，女32例，年龄13～68(40.1±20.2)岁。胸腺异常组和正常组一般资料(表1)比较，差异无统计学意义。

表1 两组一般资料的比较

2.2 胸腺视觉评分和胸腺厚度测量结果见表2。结果显示，随年龄增长，胸腺异常与正常组胸腺视觉评分均呈下降趋势，胸腺厚度呈先增加后减小的趋势。

表2 不同年龄段两组胸腺CT视觉评分与胸腺厚度测量结果

2.3 胸腺厚度联合视觉评分对胸腺异常的诊断价值分析以胸腺厚度(X1)、年龄(X2)为自变量，胸腺异常为因变量(Y)，构建Logistic回归方程1：Y=-3.831+0.253X1+0.012X2。以胸腺厚度(X1)、年龄(X2)及视觉评分(X3)为自变量，胸腺异常为因变量(Y)，构建Logistic回归方程2：Y=-16.443+0.376X1+0.107X2+5.604X3。以全部103人为诊断对象，绘制两个回归方程诊断胸腺异常的ROC曲线(图3),回归方程2的ROC曲线的AUC(95%CI)为0.963(0.905～0.991)，回归方程1的ROC曲线的AUC(95%CI)为0.866(0.783～0.926)，二者比较差异有统计学意义(Z=2.324,P=0.020)。

图3 回归方程1和2诊断胸腺异常的ROC曲线

3 讨论

MG作为自身免疫性疾病的一种，其发病与胸腺有着密切的关系，胸腺的异常表现被认为是 MG发病的重要基础[14]。在评价胸腺的检查手段中，CT被认为是一种重要的影像学检查方法，其拥有良好的组织分辨率，能及早发现异常病变。研究[15-16]发现MG患者大多合并有胸腺增生，胸腺增生的特征在于胸腺的大小和重量增加，伴有淋巴滤泡增生、活跃的生发中心以及淋巴细胞和上皮细胞数量增加，CT上表现为胸腺组织厚度增加等。有研究[9-11]认为胸腺厚度能准确反映胸腺浸润性疾病(增生和淋巴瘤)。正常腺体的平均厚度随着年龄的增加而降低，从6～9岁年龄组的1.1 cm下降到50岁以上年龄组的0.5 cm；20岁以下者胸腺最大厚度为1.8 cm，20岁以上患者胸腺最大厚度为1.3 cm。依据胸腺厚度可能造成漏诊，原因在于病理上诊断为胸腺异常的MG患者，胸腺腺体本身可能并不扩大，CT上胸腺厚度表现正常。因此利用胸腺的CT表现判断MG患者的胸腺有无异常时，除了要观察胸腺直径大小、厚度、形态、边缘情况外，还应该重视胸腺内部密度是否均匀，有无结节样、条索状强化[17-18]，这些特征是视觉评分的重要依据。本研究结果显示，随着年龄的增长,胸腺正常和异常组的胸腺视觉评分均呈下降趋势，这与胸腺随年龄增长逐渐脂肪化的发育过程有关。存在增生等异常的胸腺组织内部生理结构发生变化，因此与正常胸腺相比，其视觉评分较高。

本研究通过构建年龄、胸腺厚度及视觉评分联合回归模型，来评估CT对术前非胸腺瘤型MG胸腺异常的诊断价值。在同样考虑年龄影响条件下，相较于单独应用胸腺厚度，胸腺厚度联合视觉评分的回归方程判断胸腺异常的ROC曲线下面积更大，提示胸腺厚度联合视觉评分可以提高CT对术前非胸腺瘤型MG胸腺异常的诊断效能，为临床提供更大的帮助。本研究中4例CT诊断非胸腺瘤而术后病理为胸腺瘤的患者，是因为术后病理为微小胸腺瘤(直径小于2 mm)，因肿瘤直径太小，CT无法识别，因而出现假阴性。

综上所述，CT是术前评价非胸腺瘤型MG胸腺病变的首选检查方法，胸腺厚度与视觉评分联合能更有效地检出胸腺异常。由于本研究样本量较小，有必要进行更大规模的前瞻性研究来评估CT胸腺厚度联合视觉评分对非胸腺瘤型MG胸腺异常诊断的准确性。