吴跃迪，刘腊梅，王珍珠，王莉平，晏文娜

目前全球人口老龄化形势日趋严峻，我国尤为明显。截止到2019年末，我国65岁及以上老年人口高达1.76亿，较2018年增加5.67%[1]。有研究证明衰弱程度随年龄的增长而呈指数增长[2-3]，老年人口的不断增多导致衰弱发生率随之增高。衰弱被视为老年人失能的前兆，极易发生跌倒、失能等一系列老年人常见的临床事件，使老年人生活质量大幅降低及病死率随之升高[4]。跌倒是老年人最常见的健康问题，跌倒可导致老年人软组织损伤、骨折，严重者可致死亡[5]。研究发现，衰弱增加了跌倒的风险，而跌倒导致的软组织损伤、骨折等一系列不良后果又会促进衰弱的形成[6]。衰弱与跌倒相互作用，相互影响，严重危害老年人身心健康，增加家庭及社会经济负担。本文旨在阐述老年人衰弱与跌倒二者之间的相互作用及其机制，指导临床、社区工作实施有针对性的干预措施，从而降低老年人衰弱和跌倒的发生风险。

1 衰弱与跌倒相关概述

1.1 衰弱相关概述 衰弱是老年人因生理储备不足而出现抗应激能力减退的非特异性状态，是一种常见的老年综合征[7]。衰弱可以理解为一个或多个器官超出正常老化速度或程度而导致老年人独立生活能力受限，外界较小的刺激即可引起临床事件的发生[8]。国外学者调查显示，85岁以上老年人发病率极高且存在性别差异，男性和女性衰弱患病率分别为39.1%和45.1%[9]。衰弱评估的工具有很多，主要关注身体机能和健康缺失积累两个角度。从老年人身体机能角度进行评估的主要代表是衰弱表型。Fried衰弱表型模型(Frailty phenotype，FP)由Fried等[10]提出，该模型的诊断指标包括体重减轻、步速变慢、握力差、活动减少、疲劳感5项，其中符合3项及以上者即可诊断为衰弱，是目前普遍使用的研究工具。国内学者认为，该表型工具量化简明，预警效果好，可应用于护理结局的预测和干预[11]。此外，Tilburg衰弱指数(Tilburg Frailty Index，TFI)、临床衰弱量表(Clinical Frailty Scale，CFS)等评估工具与Fried衰弱表型模型类似，主要关注身体机能现状，且信效度良好，使用也较普遍[12]。从计量健康缺失数目角度进行评估，目前普遍使用的评估工具是衰弱指数(Frailty Index，FI)。FI以健康缺失累积为理论依据，对衰弱危险因素进行分级，涵盖了器官功能缺陷与临床结果之间的关联性，能更敏感地预测病人的预后，其预测死亡的效能也高于表型评估[13]。但国外设计的临界值并不完全适合本土研究应用，且已使用的临界值不能推广用于所有老年群体，筛选出适合我国不同老年人群的FI临界值是目前亟需解决的问题[14-15]。此外，Rockwood的衰弱指数模型和Mitnitski衰弱指数也都以健康缺失为理论基础，经研究对于评估老人衰弱现状有一定的价值，但在目前国内使用度不高[16]。

国外学者曾将衰弱表型的5项指标与FI进行相关性分析，结果显示衰弱表型的5项指标均与FI显著相关，但相关程度有所不同，其中步速减慢和活动减少的相关性最高，体重减轻与FI的相关性最低[17]。该项研究证明了现有衰弱评估工具的身体机能和健康缺失积累两个评估角度有密切联系。

1.2 跌倒相关概述 跌倒是老年人伤残和死亡的重要原因之一，指个体突发的、不能自主的、非故意的体位改变，导致除脚以外的其他身体部位接触地面或比地面更低的位置[18]。老年人跌倒发病率极高，根据流行病学数据，我国60岁以上居民跌倒发生率处在较高水平，且跌倒发生率随年龄增长而增加[19]。关于跌倒的评估工具，目前国外已经发展较为成熟，国内也针对地域文化及调查对象的差异开发了一些评估量表，并将国外量表进行汉化。由于不同评估量表对老年群体和疾病特点各有针对，跌倒风险评估工具根据老年人所处环境和健康情况的差异分为住院、社区居家两种类型。Morse跌倒风险评估量表(MFS)主要应用于住院老年人的跌倒风险评估，因其敏感度高、特异性强且简单易行而广泛应用，其不足之处在于存在依靠病人回忆和护士主观判断的条目，可能导致条目评分偏倚[20]。该量表共包括跌倒史、医学诊断、助行器具的使用、静脉输液/肝素锁的使用、步态及精神状态6个条目，总分125分，得分越高表示跌倒风险越大。此外，HendrichⅡ跌倒风险评估量表(HFRM)、老年人跌倒风险评估量表(FRASE)、托马斯跌倒风险评估工具(St Thomas′s Risk Assessment Tool，STRATIFY)等也在临床广泛应用[21]，且FRASE量表因较多关注步态和活动能力而更适于在康复科、骨科等科室使用[22]。居家老年人跌倒风险的评估工具有：居家跌倒风险筛查量表(Home Fall Risk Assessment Scale Tool，HOMEFAST)、家庭安全自评工具(HSSAT)、SAFER Home评估表等。其中HOMEFAST量表使用较为广泛，且信效度良好，包括居家环境和躯体功能两个维度共25个条目，采用二级评分法，得分0～25分，得分越低跌倒风险越高，该量表因条目较少、培训时间短而被推荐为跌倒筛选工具[23]。

2 衰弱与跌倒相关性研究

2.1 衰弱是跌倒的危险因素 文献显示，衰弱是导致跌倒的独立因素，且与衰弱程度呈正相关[6，24-25]。一项前瞻性研究显示，衰弱老人跌倒风险显著高于非衰弱老人，且衰弱老人的跌倒次数普遍增多(75岁以上老人尤甚)[24]。周白瑜等[6]的研究显示，老年人的FI值越高，跌倒发生及次数增加的风险越高。且对比年龄、性别等其他导致跌倒的因素，FI值对跌倒发生及次数增加的影响最大。麦翠芳等[25]对中老年血液透析病人进行评估，分析衰弱的影响因素及对跌倒的影响。结果显示，衰弱老人透析时的跌倒风险大幅升高，通过对衰弱评分和跌倒事件的ROC分析，ROC曲线下面积为0.79，提示衰弱评分对分析跌倒有良好的预测作用。上述研究表明，衰弱程度越高，跌倒风险越高。这可能与衰弱病人肌少症比例增高进而引起肌无力有关[26]，同时提示临床工作者可以通过对衰弱程度的评估来预测老年人跌倒的风险，从而制定有针对地预防措施，减少老人跌倒事件的发生。

2.2 跌倒增加衰弱的风险 研究显示，有近期跌倒史或未跌倒但高风险的老人，其衰弱风险均增加[27-29]。郑燕蓉等[27]通过对住院老人跌倒风险等因素进行Logistic回归分析，得出跌倒风险是衰弱的影响因素之一。李晓飞等[28]对1 400例老年住院病人的衰弱状态进行单因素分析，发现在过去1年有跌倒史的住院病人中，70.8%的病人处于衰弱或衰弱前期状态，较无跌倒史病人增长15%，并证明过去1年有跌倒史与衰弱独立相关(P<0.05)。尹佳慧等[29]利用2011年—2015年全国随访调查数据，共纳入全国5 834名60岁以上老年人，进行了衰弱患病率的因素分析，结果显示近2年发生过跌倒的老年人更易发生衰弱。上述研究表明，跌倒风险与跌倒史均能增加衰弱的风险。跌倒增加衰弱发生风险的原因可能与以下因素有关：①跌倒的发生与骨量减少、肌少症、肌肉功能降低有关[29]，而这些恰是衰弱发生的病理因素[26，30]；②老人跌倒后往往产生恐惧心理，从而减少活动范围和活动量并产生焦虑等负面心理，同时焦虑等负面情绪又会促进衰弱的发生；③若跌倒引起骨折，老人的生活自理能力骤然降低，日常生活活动能力(ADL)作为影响衰弱的独立因素[31]，其降低必然导致衰弱发生的机会增高。

3 衰弱与跌倒相关的机制

3.1 共病机制 “共病”即“多病共存”，多种慢性病对衰弱和跌倒风险均有着负面影响[32-34]。研究显示，慢性病和某些临床问题与衰弱的患病率有强相关性，衰弱病人合并慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、抑郁、认知功能障碍、尿失禁、高跌倒风险、功能依赖、高血压合并直立性低血压等患病率均高于非衰弱病人，且衰弱患病率与共病严重程度呈正相关[32-33]。痴呆、抑郁症、直立性低血压、糖尿病、骨关节炎、高血压、脑梗死、白内障等慢性疾病与跌倒有关，且跌倒风险同样随着慢性病程度和种类的增加而提高[34]。以上研究证实，精神心理、血液循环、泌尿、呼吸等多系统、多机制的慢性疾病均会引起衰弱和跌倒风险的增高，且二者均与慢性病数量及程度呈正相关。

3.2 营养机制 营养因素在导致衰弱和增加跌倒风险方面起着重要作用[35-38]。吕卫华等[35]对371例65岁以上住院病人进行营养状况评估和衰弱状态评估，结果显示营养不良与衰弱呈正相关。营养不良在老年人群中较为普遍，Vogt Susanne等[36]对727例65岁以上无衰弱症状的老年人进行3年的随访观察，结果证明，维生素D的缺乏是引起老年人衰弱的独立相关因素。已有研究证实，维生素D在参与骨骼肌肉代谢、维持正常运动功能方面起着重要作用[37]。由于系统的老化改变，老年人骨质、肌纤维萎缩、骨量减少、肌力下降，营养缺乏的老年人由于缺少维生素D的作用，与健康老年人相比跌倒的风险更高[38]。

3.3 用药机制 有学者研究发现，他汀类药物对老年衰弱情况有一定的改善，甚至可能降低衰弱老年人死亡率，积极合理使用他汀类药物对老年衰弱病人安全有益[39]。由于他汀类药物会引起细胞能量异常代谢、细胞内外钙稳态改变、细胞异常电活动等不良机制，从而产生不同程度的肌肉损害[40]。因此，他汀类药物在有效改善衰弱的同时会增加肌少症和跌倒的风险。有学者曾对774例平均年龄62岁的老年病人进行平均2.6年的调查，结果显示应用他汀类药物的老年人较对照组老年人下肢肌力、肌肉质量均降低，且跌倒风险呈增加趋势，这提示治疗衰弱的药物可能会增加跌倒的风险[41]。

3.4 心理机制 很多心理因素会同时影响跌倒与衰弱风险，且跌倒引起的负性情绪也会增加衰弱风险[42-44]。李彦章等[42]通过对1 012名社区老年人针对抑郁、心理弹性等因素对衰弱的影响分析结果表明，抑郁和心理弹性的力量维度是影响社区老年人衰弱的重要心理指标。陈娟等[43]的研究结果显示，焦虑、抑郁导致衰弱的机制与神经内分泌机制导致的衰弱相一致，可明显降低老年人的生活质量。老年人跌倒风险由多种因素组成的，以抑郁为代表的精神心理因素是影响因素之一。熊芳芳等[44]的研究显示，老年人普遍存在害怕跌倒情绪，骨质疏松老年人尤甚，从而减少活动，生活质量降低。

4 小结

综上所述，衰弱与跌倒互为因果，有着共同的发病机制。老年人衰弱增加了跌倒的风险，跌倒可加重老年人的衰弱程度。因此，建议临床和社区医务工作者加强对住院、社区老年人的衰弱筛查，并针对衰弱老年人专门进行环境评估，积极排查可能导致老年人跌倒的不利环境因素并加以改造，以减少老年人跌倒不良事件的发生。同时建议社区医务工作者对近两年有跌倒史的老年人定期进行衰弱评估，积极采取有效措施预防衰弱的发生或减缓衰弱的发展，提高老年人生活质量。