崔朴梅 ，陈太方 ，陈 超 ，梁永梅 ，徐 悦

（1）安宁市第一人民医院药学部；2）检验科；3）肿瘤科，云南 昆明 650302）

全球细菌耐药形式严峻，耐碳青酶烯类肠杆菌目细菌的检出率呈逐年增高趋势，给临床抗感染治疗带来了巨大的挑战和压力。细菌耐药的发展受到多种因素的影响，其中与抗菌药物的使用情况密切相关[1]，细菌获得性耐药是细菌长期在抗菌药物的压力下生存选择的结果。临床根据细菌耐药监测数据和药敏试验结果合理选用抗菌药物可减缓细菌耐药性的发展。但病原菌的分布和耐药性在不同的地区、不同的医疗机构和临床科室存在差异。安宁市第一人民医院是安宁地区唯一的一家三级综合性医院，其抗菌药物使用和细菌分布耐药信息能一定程度地反映安宁地区的总体趋势。因此，本文回顾性分析安宁市第一人民医院2016 年～2019 年抗菌药物的使用情况与临床标本分离菌的耐药情况，探究病原菌耐药趋势及其与抗菌药物用量间的相关性，以期促进临床合理使用抗菌药物，减缓细菌耐药。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集安宁市第一人民医院2016 年1 月1 日至2019 年12 月31 日住院患者临床标本分离菌，同一患者重复菌株予剔除。统计同期住院患者抗菌药物使用量。经向安宁市第一人民医院伦理委员会申请，本论文涉及数据和资料为回顾性资料，同意免除知情同意。

1.2 菌株鉴定及药敏试验

按照《全国临床检验操作规程》（第4 版）[2]进行细菌分离培养，所有菌株的鉴定及药敏试验采用VITEK-2 Compact 型全自动微生物分析仪，K-B 纸片扩散法作为补充药敏试验，判定标准参照美国NCCL SM100 第30 版[3]的规定。质控菌株为大肠埃希菌ATCC35218、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、金黄色葡萄球菌ATCC25923、粪肠球菌ATCC29212。

1.3 抗菌药物使用量

以抗菌药物的使用频度DDDs 和使用强度AUD 表示。DDDs=抗菌药物消耗量/DDD 值。DDD 值的确定依据世界卫生组织（WHO）规定的剂量[4]和《新编药物学》（第18 版）[5]及药品说明书等推荐的成人平均日剂量。AUD=（DDDs×100/同期收治患者总住院天数。

1.4 统计学处理

应用WHONET 5.6 软件对药敏试验结果进行统计。用SPSS 23.0 软件对抗菌药物的使用频度DDDs 与细菌耐药率的相关性进行分析。数据符合正态分布时使用Pearson correlation analysis，数据为非正态分布时则使用Spearman correlation analysis。r>0 表示二者正相关，r<0 表示二者负相关，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各类抗菌药物的DDDs 及AUD 变化趋势

由表1 可知，安宁市第一人民医院2016 年至2019 年抗菌药物使用强度AUD 均控制在40 DDD以下，达到国家考核指标，说明专项整治后该院抗菌药物管理达到实效。各类抗菌药物中，头孢菌素类与喹诺酮类是使用量较大的抗菌药物且总体呈上升趋势，其中三代头孢菌素和喹诺酮类消耗量始终位居前列，头孢三代中使用量较大的品种是头孢他啶。大环内酯类、阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦、哌拉西林舒巴坦使用量呈逐年下降趋势。头孢菌素类+酶抑制剂（主要为头孢哌酮舒巴坦）的使用量在2018 年和2019 年增长较明显，位居第三位。青霉素类、头霉素类呈逐年增长趋势。碳青霉烯类在2016 年～2018 年用量呈逐年增加，其中2018年增长较明显，2019 年实行碳青霉烯类专档分析管理后，使用量明显下降。糖肽类在2019 年用量增加明显。四环素类中的多西环素由于抗菌药物目录调整原因，2019 年未使用。

表1 2016 年-2019 年住院患者各类抗菌药物的DDDs 及AUD 的变化Tab.1 Changes of DDDs and AUD of various antibacterial drugs in inpatients from 2016 to 2019

2.2 2016 年至2019 年临床标本常见病原菌检出情况

安宁市第一人民医院2016 年至2019 年临床标本分离的病原菌中排名前5 位的分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌。其中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌连续4 a 的检出率均位居前3 位。大肠埃希菌检出率总体呈上升趋势，其中产ESBL 菌株检出率分别为55.32%、52.5%、44.44%、45.97% 。金黄色葡萄球菌在2018 年检出率明显升高，其余病原菌4 a 中检出率无显著变化。5 种临床重要分离菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌）占分离菌株总数的57.12%～60.03%，见表2。

表2 2016 年-2019 年住院患者临床标本常见病原菌检出情况Tab.2 Detection of common pathogenic bacteria in clinical specimens from 2016 to 2019

2.3 2016 年至2019 年临床常见革兰阴性菌的耐药率

由表3 可知，安宁市第一人民医院革兰阴性菌对氨苄西林的耐药率较高，总体达75%以上。大肠埃希菌对哌拉西林、头孢唑林、头孢曲松、环丙沙星、左氧氟沙星、四环素和复方新诺明保持较高的耐药性，达50%以上，而对阿莫西林克拉维酸钾、头孢他啶、头孢吡肟、阿米卡星、亚胺培南和美罗培南保持较高的敏感性。2017 年肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为11.2%和11.6%，明显高于大肠埃希菌，其余耐药率总体较大肠埃希菌低。铜绿假单胞菌对哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星和碳青霉烯类保持较高的敏感性，其中碳青霉烯类耐药率2017 年最高，之后有下降。鲍曼不动杆菌总体耐药率较高，对左氧氟沙星的耐药率低于50%，对碳青酶烯类的耐药率达58.9%～65.5%，呈上升趋势。

2.4 临床常见革兰阳性菌耐药率

由表4 可知，安宁市第一人民医院部分G+菌对青霉素、苯唑西林、头孢西丁、左氧氟沙星、红霉素、四环素、克林霉素等保持较高的耐药率，尚未检出万古霉素和利奈唑胺耐药的G+菌株。金黄色葡萄球菌对左氧氟沙星、莫西沙星、利福平、替加环素、万古霉素和利奈唑胺保持较高的敏感性。肺炎链球菌对阿莫西林、头孢噻肟、左氧氟沙星、莫西沙星、万古霉素、利奈唑胺保持较高的敏感性。溶血葡萄球菌和屎肠球菌除万古霉素和利奈唑胺外，对其它抗菌药物均保持较高的耐药率。

2.5 细菌耐药性与抗菌药物DDDs 的相关性分析

由表5 可知，大肠埃希菌耐药率与阿米卡星的DDDs 呈显著负相关（r=-0.959，P=0.041)；肺炎克雷伯菌耐药率与头孢他啶的DDDs 呈显著正相关（r=0.999，P=0.001)；鲍曼不动杆菌耐药率与亚胺培南西司他丁的DDDs 呈显著正相关（r=0.999，P=0.001)；铜绿假单胞菌耐药率与亚胺培南西司他丁的DDDs 呈显著正相关（r=0.967，P=0.033)；肺炎链球菌耐药率与莫西沙星的DDDs 呈显著正相关（r=0.989，P=0.011)；金黄色葡萄球菌耐药率与青霉素G 的DDDs 呈显著正相关（r=0.953，P=0.047)。

3 讨论

3.1 抗菌药物使用变化分析

自从2011 年开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动以来，安宁市第一人民医院抗菌药物使用强度均控制在40 DDD 以下且控制良好，说明该院抗菌药物专项整治活动起到实效。各类抗菌药物中，头孢菌素类与喹诺酮类是使用量较大且总体呈上升趋势的品种，抗菌谱广且作用强、对酶稳定、过敏反应较少、且对铜绿假单胞菌具有抗菌活性[6]是其用量上升的主要原因。除头孢菌素类和喹诺酮类外，DDDs 排名靠前的有一代头孢、青霉素类+酶抑制剂、头孢菌素类+酶抑制剂，头孢菌素中排名第一位的是三代头孢菌素，结合平时用药合理性点评，还是存在不合理使用情况。碳青霉烯类在2016 年～2018 年用量呈逐年增加，其中2018 年增长较明显，2019 年实行碳青霉烯类及替加环素的专档分析管理后，使用量明显下降，经分析考虑与该院2018 年增加美罗培南品种，临床应用适应症掌握不够相关。总之，医院应进一步加强抗菌药物的管理，尤其是抗菌药物的分级管理，同时建立抗菌药物遴选和定期评估制度，从严控制特殊使用级抗菌药物的临床应用适应症，合理控制三代头孢菌素和喹诺酮类药物的使用量。

3.2 临床分离病原菌与耐药情况

调查结果显示，安宁市第一人民医院临床分离的致病菌以革兰阴性菌为主，其中以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌最常见，与文献报道基本一致[7]。其中，大肠埃希菌中产ESBLs菌株检出率在44.44%～55.32%之间，大肠埃希菌对喹诺酮类的耐药率达50%左右，该现象与逐年升高的使用量相关，提示临床应当重视喹诺酮类的合理使用，应根据药敏试验结果合理选用。有研究表明，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的主要耐药机制是产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs），产ESBLs 的同时携带Ampc 酶、碳青霉烯酶、氨基糖苷类钝化酶和喹诺酮类药物耐药基因[8]，降低细胞膜的通透性，增加药物外排以及通过质粒介导耐药[9]。喹诺酮类和三代头孢菌素是诱导产生ESBLs 造成耐药的重要机制之一[10]，且耐药率随喹诺酮类用药频度增加而增加，二者呈显著正相关[11]。因此，临床上治疗产ESBLs 的肠杆菌科细菌感染应避免选用三代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物，尤其是围术期预防性使用抗菌药物时应避免选用喹诺酮类抗菌药物。肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率明显高于大肠埃希菌，其中2017 年耐药率达最高，分别从2016 年的0.6%上升至11.2%和11.6%，17.2%和3.4%上升至24.2%和18.2%，虽然低于同期CHINET 数据[12]，但增长较明显，结合我院实际情况，数据不容乐观，应引起高度重视；鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率趋于平稳，大于50%。同时研究也显示：安宁市第一人民医院铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐药率与亚胺培南西司他丁使用量呈正相关。盛学鹤等研究显示[13]，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌耐药率与亚胺培南的DDDs 相关。碳青酶烯类耐药革兰阴性菌耐药机制复杂[14]，临床治疗困难，建议临床治疗时根据药敏试验结果选择联合治疗方案，多黏菌素+碳青霉烯类、替加环素+碳青霉烯类、替加环素+氨基糖苷类、多黏菌素+磷霉素等[15]是目前推荐方案，同时结合抗菌药物的PK/PD 优化给药方案，提高抗感染治疗效果。革兰阳性菌中，万古霉素作为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的主要用药，我院尚未分离出耐万古霉素的肠球菌，但仍应合理选用万古霉素，谨防耐万古霉素肠球菌的出现。

3.3 抗菌药物使用强度与细菌耐药相关性

细菌的耐药机制复杂多样，包括天然耐药和获得性耐药，其中获得性耐药中的耐药性改变与抗菌药物的使用密切相关，尤其是抗菌药物的不合理使用。有研究显示[16]，细菌产生耐药性的主要原因为：细菌接触抗菌药物后，由于选择压力的作用产生自身基因突变，继而使一系列基因转录和蛋白水平表达改变来抵御外部环境压力。另外，研究也表明，一定范围内抗菌药物使用种类和使用量的变化，可以导致病原菌整体耐药水平以及耐药病原菌感染率的相应变化[17]，细菌对某种抗菌药物的耐药率不仅与该种抗菌药物的用量相关，同时与其它种类抗菌药物的用量也有相关性[18]。统计资料显示，安宁市第一人民医院肺炎克雷伯菌耐药率与头孢他啶的DDDs 呈显著正相关；鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌耐药率与亚胺培南西司他丁的DDDs 呈显著正相关；肺炎链球菌耐药率与莫西沙星的DDDs 呈显著正相关；金黄色葡萄球菌耐药率与青霉素G 的DDDs 呈显著正相关。以上结果与该院相应抗菌药物品种用量结果相吻合。因此，该院应控制三代头孢菌素、喹诺酮类和碳青酶烯类药物用量，严格掌握其临床应用适应症，从而改变细菌耐药性，减轻抗感染治疗药物选择压力。

综上所述，目前全球细菌耐药形式严峻。医疗机构应进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进临床抗菌药物的合理使用；同时，加强细菌耐药监测，定期分析抗菌药物使用量与细菌耐药性之间的关系，根据结果适当调整品种目录，减缓细菌耐药。