唐维红，雷家才

（杭州市第九人民医院，浙江 杭州 311225）

内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）治疗肝硬化合并胆总管结石疗效显著，但同时行内镜下胃食管静脉曲张精准断流术（ESVD）较少见。本院收治1例胆总管结石合并肝硬化食管胃底静脉曲张患者，行内镜下联合治疗，报道如下。

1 病例介绍

患者，女，83岁，因 “上腹痛伴发热2天”于2020年10月26日在当地医院就诊，实验室检查提示总胆红素、直接胆红素及间接胆红素水平升高，肝功能异常，腹部CT见肝硬化，门脉增粗，胆囊肿大，胆囊结石（考虑胆总管下段结石），腹水。外院临床诊断：（1）胆总管结石伴急性化脓性梗阻性胆管炎；（2）肝硬化失代偿期。为缓解胆道炎症、梗阻行急诊ERCP术。术中见急性化脓性胆管炎、胆总管多发结石、憩室旁乳头、食道静脉曲张，急诊行内镜下鼻胆汁引流术（ERC+ENBD），术后体温下降、腹痛缓解，黄疸无好转。后转入本院，入院查体：T 36.8℃，R 18 次/min，P 74 次/min，BP 100/56mmHg，消瘦貌，可见肝掌、蜘蛛痣，皮肤、巩膜重度黄染，腹部稍膨隆，上腹部轻压痛，无反跳痛、肌紧张，移动性浊音阳性，双下肢轻度浮肿，余无殊。辅助检查：总胆红素（TBIL）236.6μmol/L（正常值 4.0～20.0μmol/L），直接胆红素（DBIL）160.8μmol/L（正常值 1.7～6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）75.8μmol/L（正常值 2.3～13.2μmol/L）， 谷氨酰转肽酶（GGT）126U/L（正常值7～45U/L）。考虑患者合并食管静脉曲张，于2020年11月18日行ESVD+ERCP术。术中胃镜进镜，见食管静脉重度曲张，共4簇静脉曲张，呈结节样、瘤样、红色征阳性，胃底小弯侧见静脉曲张（图1），予以聚桂醇5mL+组织胶 1mL+空气2.7mL三明治栓塞胃底血管，再予以聚桂醇15mL分三点在食管曲张静脉内注射硬化剂（图2），待食管曲张静脉明显塌陷再用十二指肠进镜，胆总管下段明显扩张，内见数枚充盈缺损影，行乳头切开及气囊扩张清扫取石，取出黑色样结石1枚及数枚黄色烂泥样结石，后置入7fr5cm圣诞树塑料支架 （美国COOK公司，批号C1439747）1枚。术后予抗感染、止血、抑酸等治疗，患者黄疸显著下降，好转出院。手术前后患者肝功能水平详见表1。

图1 食管静脉重度曲张

图2 食管曲张静脉硬化术后

表1 手术前后患者肝功能水平

2 讨论

ERCP具有创伤小、恢复快、并发症少以及能够反复多次治疗等优点成为胆总管结石诊断及治疗的重要手段[1]。据文献报道[2]，肝硬化合并胆石症发生率为43.1%，明显高于非肝硬化患者，并且与肝脏疾病的进展呈正相关。肝硬化合并胆总管结石者，由于肝功能差、凝血机制障碍使治疗难度和手术风险显著增加，尤其容易发生出血、感染、穿孔等严重并发症，随着近年来内镜技术的飞速发展，ERCP在肝硬化合并胆总管结石的治疗中广泛应用[3]，尤其适用于肝功能Child A、Child B级患者，主要技术包括内镜下乳头括约肌切开术（EST）[1]，内镜下十二指肠乳头球囊扩张取石术（EPBD）等[4]。文献报道[5]，当肝硬化伴中重度食管胃底静脉曲张行内镜下取石时极易发生大出血，死亡率高达14.3%～16.0%，目前对于食管胃底静脉曲张的诊治，提倡早期预防及治疗，但食管静脉曲张同步ERCP治疗的病例报道较罕见。本例胆总管结石伴胆管炎、梗阻性黄疸诊断明确，符合ERCP指征，因为合并肝硬化食管胃底静脉曲张，易发生曲张静脉破裂出血，外院初次行ERCP放置鼻胆管行胆汁引流的作用可以暂时缓解黄疸、降低胆道压力，但梗阻的根本原因未解决，且长时间放置鼻胆管易发生食管溃疡、鼻胆管反复摩擦食管曲张静脉致消化道出血，故患者仍需行胆道取石治疗。结合患者高龄、凝血功能差、伴腹水，外科手术风险高、创伤大，故再次选择内镜下治疗，由于第一次行胆汁引流及抗感染等治疗，已控制了急性感染，改善了患者一般状态，为再次治疗创造了条件，在充分准备（硬化剂、组织胶或套扎器等及相关抢救药品）的前提下，先行胃镜检查明确静脉曲张程度，胃镜下提示食管、胃底静脉重度曲张，红色征阳性，大出血风险性极高，且ERCP过程中可能因为内镜反复摩擦再次增加出血风险，一旦发生出血，死亡率极高，综合考虑后先行ESVD术，包括胃底静脉曲张组织胶注射术+食管静脉曲张硬化剂注射术，待曲张静脉塌陷后再行取石治疗，最终成功取出1枚直径大小约1.5cm的结石及数枚泥沙样结石，术中见十二指肠乳头有少许渗血，予Dual刀头部电凝创面止血。

既往肝硬化并食管胃底静脉曲张为ERCP的相对禁忌证，本次能行ESVD+ERCP同步治疗基于术前较全面地评估了出血风险，并作好了充分的术前准备，预先处理了静脉曲张再行取石术，在显著降低ERCP术中及术后大出血的风险后再行ERCP取石及胆管支架置入，解决胆道炎症及梗阻，为胆总管结石合并肝硬化患者内镜下治疗提供新的思路。当然内镜下联合治疗技术难度高，要求操作者有熟练的技术、扎实的专业知识以及较强风险应对能力。