李水英，谢达奇，舒仁义，曹寅

（宁波市第九医院，浙江 宁波 315020）

造影剂脑病（contrast-induced encephalopathy，CIE）是由流经脑血管的造影剂引起的脑功能损害，表现为突发、一过性神经功能障碍，影像学表现类似蛛网膜下腔出血[1]。CIE发病率约0.38%，常见于高龄且伴基础疾病者，特别是手术时间较长、碘剂用量较大的介入治疗者，对于经皮冠状动脉支架植入术患者尤应注意[2]。现对本院1例经皮冠状动脉支架植入术术中发生的CIE作如下报道。

1 病例介绍

患者，男，61岁。因“活动后胸痛1年”于2019年9月13日至本院就诊。既往有高血压病史5年，平素不规则服用左旋氨氯地平片2.5mg/d降压，血压控制不佳。入院体检T 36.4℃，P 75次/min，R 20次/min，Bp 157/105mmHg，心肺听诊无明显异常。实验室检查心、肝、肾功能均正常：心电图示窦性心律；胸部CT示左上肺多发结节样钙化灶；心脏彩超示室间隔心尖段局部增厚，主动脉瓣局部钙化，左室舒张功能欠佳，左室射血分数64%；动脉彩超示左侧颈动脉分叉处内中膜增厚，双侧颈动脉分叉处斑块形成，右锁骨下动脉起始部斑块形成，双侧股总动脉斑块形成。初步诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压病”，建议行经皮冠状动脉造影术。术中见左主干远段10%狭窄，前降支近段至中段节段性20%～30%狭窄，在第二对角支分叉处前降支主支全闭，隐约可见远段侧支显影，第一对角支近段50%狭窄，回旋支中段及第一钝缘支近段30%～50%狭窄，右冠近段至中段节段性30%～50%狭窄，中远段在第二弯处99%狭窄，左室后支及后降支近段70%狭窄，提示冠脉三支病变。患者拒绝经皮冠状动脉支架植入术，故终止，手术时间24分钟，共使用碘克沙醇55mL，无明显不适。9月17日，患者要求行经皮冠状动脉支架植入术。急查肾功能 BUN 4.1mmol/L，Cr 64μmol/L，均正常，复查造影情况同前，继续于右冠远端（后侧支）狭窄处植入1枚药物洗脱支架，右冠中远段植入1枚药物洗脱支架。手术进行到70分钟时患者头痛不适，逐渐加重，90分钟时头痛剧烈，难以忍受，加快手术于95分钟时完成，术中共使用碘克沙醇220mL。术后11分钟行急诊头颅CT检查，提示两侧大脑中动脉、两侧小脑幕、窦汇、大脑纵裂池、矢状窦内见片状高密度影，CT值78Hu，边界尚清；脑室系统大小、形态如常，脑沟、裂不宽，脑中线居中（图1），考虑为“造影剂脑病（CIE）”。予生理盐水1000mL水化治疗，术后3小时头痛基本缓解。术后1天BUN 2.99mmol/L，Cr 60μmol/L，心肌梗死三项示：肌红蛋白73ng/mL，肌酸激酶同工酶14.0ng/mL，心肌肌钙蛋白I 0.490ng/mL，均正常。术后2天复查颅脑CT未见明显异常，术后3天出院。冠脉支架植入术后1年随访无任何不适。

图1 两侧大脑中动脉、两侧小脑幕、窦汇、大脑纵裂池、矢状窦内见片状高密度影，CT值78Hu，边界尚清。

2 讨论

CIE临床表现包括颅内出血、神经毒性和脑病、无菌性脑膜炎、精神症状以及皮质盲等。该患者术中突然头痛，术后3小时基本缓解，符合神经毒性和脑病的特点，但需排除颅内出血。术后11分钟头颅CT显示颅内多发片状高密度影，CT值78Hu（血液CT值40-60Hu），因此可排除颅内出血，结合术后2天头颅CT显示所有高回声区域都消失，可诊断为CIE。

为预防造影后急性肾损伤，根据《2018年欧洲泌尿生殖放射学会造影后急性肾损伤防治指南》，48小时内如再次血管内碘剂造影应确保肾功能正常[3]。本例因有胸痛症状，首次手术时发现了冠脉三支病变，之后手术意愿非常强烈，在确保肾功能完全正常的情况下决定施行手术，术中却发生造影剂脑病。该患者首次经皮冠状动脉造影术中未发生CIE，可能是造影剂用量较少之故，而在经皮冠状动脉支架植入术时造影剂用量增加了3倍，明显加重了业已存在的血脑屏障损伤，大量造影剂渗出产生神经毒性及局部渗透压改变，由此诱发了CIE，这与文献[2]相似。

CIE虽罕见，但本例存在“年龄61岁、有复杂的冠状动脉病变、经皮冠状动脉介入治疗时间长、造影剂用量大等”多种致CIE的高危因素[4]，其发生并非偶然，在临床诊治过程中如遇到此类病例，务必引起高度重视，应予生理盐水水化治疗，可避免留下颅脑后遗症。