周韧志，朱思遥，严丹，涂军伟，王赛斌

（金华市中心医院，浙江 金华 321000）

恶性气道狭窄是由各种恶性肿瘤引起呼吸困难甚至窒息的危急重症，常由原发于气道的气管肿瘤以及肺癌、食管癌、甲状腺癌及其他转移癌等所致[1]，多数患者确诊时已处于肿瘤中晚期，多伴随全身性扩散转移而失去手术机会[2]，严重降低了患者的生活质量。呼吸介入治疗如高频电刀、冷冻及氩等离子凝固（APC）等冷热消融技术[3]以及支架置入治疗[4]等是恶性气道狭窄主要的治疗措施之一，但易出现再狭窄。了解呼吸介入治疗后恶性气道再狭窄发生的时间窗有利于选择最佳的治疗时机，改善患者临床症状及预后。本文对近5年来因在本院行呼吸介入治疗的恶性气道狭窄患者进行随访，分析出现治疗后气道再狭窄的时间窗，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2015年5月-2020年8月因恶性气道狭窄而行呼吸介入治疗的89例（173处狭窄病灶）为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）经病理证实气道狭窄处为恶性病变；（3）在介入治疗后有CT或气管镜复查资料。排除标准：（1）气道完全堵塞，且经介入治疗后堵塞无缓解；（2）因恶性肿瘤造成气管支气管-食管瘘进而导致气道狭窄者；（3）合并肺部感染者。89例中男 76例，女 13 例；年龄 49-84 岁，平均（67.5±7.7）岁。 治疗前所有病灶均行胸部CT检查或气道三维重建，狭窄部位为气管23处，左主支气管48处，右主支气管55处，右中间支气管27处，其他叶段支气管20处。患者均有不同程度的胸闷、呼吸困难、气促以及咳嗽咳痰表现。

1.2 方法 所有病例在治疗前均先行胸部CT检查或气道三维重建(图1)，明确狭窄位置及测量狭窄程度，并决定支架规格。全麻下使用丙泊酚针（2.0～2.5）mg/kg镇静、瑞芬太尼针 10μg/kg·h 诱导麻醉并微泵维持，部分患者加用肌松药顺式阿曲库铵。喉罩接麻醉机 （Fabius Tiro，Draeger Medical GmBH），行心电监护、血氧饱和度监测。需行支架置入病例患者先在气管镜下使用高频电刀、冷冻及氩等离子凝固（APC）等治疗，然后在气管镜直视下置入镍钛合金裸支架（南京微创医学科技股份有限公司）或金属覆膜支架（波科国际医疗贸易有限公司）。其余均在气管镜下高频电刀、冷冻及APC下治疗行基本切除或部分切除气管、支气管腔内肿瘤组织，使管腔较前通畅。所有支架置入及冷热消融治疗均由两名经验丰富的呼吸内科气管镜介入医师完成。

图1 呼吸介入治疗前后及再狭窄时CT及气管镜下表现。1A：治疗前CT评估；1B：首次气管镜下表现；1C：首次气管镜治疗后CT复查结果；1D：气管镜治疗后镜下表现；1E：CT复查出现再狭窄；1F：气管镜复查镜下见支架内肿瘤生长。

1.3 评价指标 （1）再狭窄情况评估。术后1、2、3个月复查肺部CT，气道再狭窄即复查时狭窄程度高于术后狭窄程度。（2）狭窄程度评估：在胸部 CT横断面上测量狭窄管腔面积，取病变最狭窄处为测量部位。气道狭窄程度=（管腔内肿瘤占据面积/管腔总面积）×100%。 （3）再狭窄时间窗[2]：复查 CT或气管镜发现气道再狭窄，且狭窄程度达50%-80%的时间。

1.4 统计学处理 采用R软件(版本3.5.1）进行统计分析，计量资料用（±s）表示，采用 t检验；计数资料用百分率表示，采用χ2检验。

2 结果

89例共173处气道狭窄，经病理证实为鳞癌134处，肺腺癌7处，小细胞肺癌14处，转移性肿瘤18处（甲状腺乳头状癌转移7处，直肠腺癌转移6处，食管鳞癌转移5处）。173处中33处予气管镜下支架置入治疗，140处予冷热消融技术治疗。呼吸介入后行单纯放疗7例，化疗15例，靶向治疗6例，免疫治疗1例，联合两种及以上治疗36例，手术切除或未治疗21例，仅予对症治疗1例，上级医院进一步就诊2例。呼吸介入治疗后1月无失访病例，再狭窄率26.6%（46/173），狭窄程度 （67.9±22.4）%；治疗后3个月失访3例，再狭窄率64.1%（109/170），狭窄程度（77.6±22.5）%；6 月时失访 5例，累计再狭窄率 79.2%（133/168），狭窄程度（78.3±22.8）%；狭窄程度达到50%-80%的平均时间（59.5±44.2）天。

3 讨论

恶性气道狭窄行呼吸介入后再狭窄的时间窗尚无统一定论，临床复查时间多根据医生经验。有学者报道，分泌物堵塞是气管支气管支架置入后1个月内支架内再狭窄的主要原因，肿瘤增生是1个月之后支架内再狭窄的主要原因[5]。故支架置入后短期内需做好加强抗感染、促进排痰等措施，以预防气道再狭窄，而长期看，再狭窄时间窗的争取判断有利于较好地评估病情并选择合适的复查时机，及早预防气道内肿瘤的增生。研究证实，气道狭窄程度达50%-80%后，如能及时进行介入治疗可有效缓解气道狭窄，获得较好的疗效，避免出现胸闷气喘、咳嗽、咯血等严重症状[2]。本文提示，呼吸介入治疗后随着时间的延长，再狭窄率及再狭窄程度均逐渐增加，狭窄程度达到50%-80%的平均时间（59.5±44.2）天。掌握此时间窗有利于及时治疗，避免影响患者生活质量的症状出现。

综上，临床建议既往接受过气管镜下治疗的恶性气道狭窄患者需术后1～2个月复查胸部CT或气管镜，以便及时发现再狭窄情况。此外，对于晚期肿瘤或者初始狭窄程度较严重的患者还可以适当缩短介入治疗后的复查时间。