王斯，王维维，李亚妤

（杭州市中医院，浙江 杭州 310007）

ANCA相关性血管炎（AAV）是以小血管壁的炎症和坏死为主要病理表现的系统性炎性疾病，可累及多个器官，尤其是肾脏和肺。临床上可表现为急性肾功能衰竭、肺泡出血等，死亡风险较高。既往研究发现，年龄、血肌酐、尿蛋白等指标可预示肾脏结局。Berden等[1]2010年提出将肾脏活检病理组织分为四个类型：硬化型、新月体型、混合型和局灶型，国内外学者如吴海婷等[2]、Hela 等[3]、Chen 等[4]也认为这种分型在一定程度上可预测肾脏结局。本研究探讨了相关临床指标及肾脏病理因素对ANCA相关性肾炎预后的影响，为及早干预治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年6月-2019年6月入住本院并符合ANCA相关性血管炎诊断标准[5]的AAV患者37例，经肾穿刺活检病理证实有血管炎肾脏受累，并排除其他系统性疾病所致的肾脏疾病，如干燥综合征、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病肾病等以及癌症，排除原发性肾脏病。37例中男16例，女21例，年龄38-79岁，平均（61.2±10.0）岁。按照最终是否进入终末期肾病（ESRD）标准（eGFR＜15mL/min）将 37例分为ESRD 组（14例）和非ESRD组（23例）。

1.2 方法 回顾性分析患者临床资料并查阅相关文献，将年龄（≥65 岁）、血红蛋白（≥90g/L）、初始血肌酐（≥500μmol/L）、血尿酸（≥420μmol/L）、补体 C3（＜90mg/dL）、24 小时尿蛋白定量（≥3g/L）、初始 GFR（≥30mL/min）、有无大剂量（≥200mg/d）激素治疗、有无临时血透、Berden分型、炎细胞浸润程度、肾间质纤维化程度及肾小管萎缩程度14个指标纳入ANCA相关性肾炎预后因素分析。

1.3 统计学处理 使用SPSS 26.0统计软件进行数据处理。计数资料以百分率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为标准筛选出有统计学差异的指标再进行COX多因素分析。

2 结果

2.1 单因素分析 血红蛋白≥90g/L、血尿酸≥420μmol/L、24小时尿蛋白定量≥3g/L、临时血透、肾小管萎缩程度在两组间差异具有统计学意义（P＜0.05 或 P＜0.01）；而年龄（≥65 岁）、血白蛋白（≥30g/L）、初始血肌酐（≥500μmol/L）、补体 C3（＜90mg/dL）、初始 GFR（≥30mL/min）、大剂量（≥200mg/d）激素治疗、Berden分型、炎细胞浸润程度、肾间质纤维化程度两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 影响ANCA相关性肾炎进入ESRD的单因素分析（%）

2.2 多因素分析 将血红蛋白≥90g/L、血尿酸≥420μmol/L、24小时尿蛋白定量≥3g/L、临时血透、肾小管萎缩程度纳入COX多因素分析，结果提示，24小时尿蛋白定量和肾小管萎缩程度是进入ESRD的独立危险因素，而临时血透治疗是进入ESRD的独立保护因素。详见表2。

表2 影响ANCA相关性肾炎进入ESRD的COX多因素分析

3 讨论

肾脏是ANCA相关性血管炎最常见累及的器官之一，临床指标及肾脏病理因素是诊断、治疗、监测疾病活动及判断预后的重要依据。本研究旨在探讨影响ANCA相关性肾炎进入ESRD的临床指标及病理因素，以便进行早期干预及治疗。国内外诸多学者也对此进行了相关研究：如Hogan等[6]、Westman等[7]研究显示，初始血肌酐对进入ESRD有预测价值；Li等[8]研究表明，肾间质纤维化及肾小管损伤是进入ESRD的危险因素；另外，不同的治疗方案也对患者进入ESRD有较大的影响[9]。

本研究中有14例进入ESRD（37.84%），较国内相关文献[3，10]报道比例偏低，考虑本研究中医嘱患者坚持服用中药、中药治疗可能与改善肾脏的预后有关。经单因素及多因素分析，本研究结果提示，24小时尿蛋白定量、肾小管萎缩程度是进入ESRD的独立危险因素，这与既往研究[8-9，11-12]结果基本一致；临时血透治疗是进入ESRD的独立保护因素，这与文献[3，9，11，13]研究结果相吻合。 另外，Berden 分型并非是ANCA相关性肾炎进入ESRD的影响因素，但多位学者证实Berden分型对肾脏预后具有预测意义，如 Córdova-Sánchez等[11]、Tannaet等[12]的研究证实硬化型进入ESRD的风险最高；而Chang等[14]研究显示，按照局灶型、混合型、新月体型和硬化型的顺序，进入ESRD的风险逐渐增加。本研究未得出相同结果，可能与肾小球统计分型判断时存在偏差、从而影响Berden分型结果有关。

综上所述，密切关注ANCA相关性肾炎患者24小时尿蛋白定量和肾小管萎缩情况、在治疗过程中行临时血透治疗在一定程度上可降低ANCA相关性肾炎患者进入ESRD的风险。