黄志芳，薛洪燕，郑梅

（金华市人民医院，浙江 金华 321000）

小 B细胞淋巴瘤（small B-cell lymphoma，SBL）是一类成熟B细胞淋巴瘤的总称，包括小淋巴细胞性淋巴瘤（CLL/SLL）、滤泡性淋巴瘤（FL）、套细胞淋巴瘤（MCL）、边缘区淋巴瘤（MZL）以及淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL），毛细胞淋巴瘤（HCL）等。SBL多见于中老年人，惰性发展，骨髓累及者预后较差。骨髓良性淋巴组织增生多见于病毒感染、自生免疫性疾病等非肿瘤性病变，多呈结节性分布，又称 “良性淋巴小结（benign lymphocytic nodule，BLN）”。SBL累及骨髓时须与良性淋巴小结相鉴别。本文报道33例小B细胞淋巴瘤侵犯骨髓的标本，并对比同期16例良性淋巴组织增生的骨髓标本，探讨其组织病理特点及免疫表达，为淋巴瘤骨髓侵犯的病理诊断及鉴别诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2017年1月-2020年6月按WHO（2016）淋巴与造血系统肿瘤分类标准[1]确诊的33例小B细胞淋巴瘤骨髓累及者的骨髓活检组织以及16例伴良性淋巴细胞结节状反应性增生的骨髓活检组织。33例淋巴瘤侵犯骨髓患者中男21例，女12例，年龄31-72岁，中位年龄59岁，其中CLL/SLL 13例，MCL 9例，MZL 6例，FL 3例，HCL及LPL各1例；16例骨髓良性淋巴小结患者中男9例，女7例，年龄27-79岁，中位年龄47岁。

1.2 方法 单侧髂后上棘局部麻醉取材。行骨髓穿刺术抽取骨髓1mL加入肝素抗凝管中摇匀，行流式细胞术检测；再用骨髓活组织检查针在不同部位取长1.5～2.0cm骨髓组织标本，10%甲醛固定，甲酸盐酸混合酸脱钙，石蜡包埋制片（厚3mm），HE染色行组织形态观察，Gomori银染色观测网状纤维增生情况。采用Envision二步法进行免疫组化检查，选用适合石蜡切片的抗体CD20、PAX5、CD3、CD5、CD10、BCL2、BCL6、CD23、CD103、CD38、CD138、Annexin A1，cyclin D1、CD71 等（福州迈新生物技术开发有限公司）。显色剂DAB为美国Sigma公司产品。骨髓侵犯的诊断标准按文献[2]。流式细胞术检测：制备单细胞悬液，用流式细胞仪（FACS Calibur，美国BD公司）行表面标志四色免疫荧光染色。用CD45/SSC设门，圈定细胞群，经参数分析确定免疫表型。分析该群细胞各种抗原的表达，阳性细胞≥20%定义为阳性。 单抗包括：CD3、CD4、CD5、CD8、CD10、CD11c、CD19、CD20、CD22、CD23、CD25、CD38、CD103、CD138、CD200、FMC7、sIgM、Kappa和Lambda。

2 结果

2.1 镜下表现

2.1.1 小B细胞淋巴瘤骨髓侵犯 33例淋巴瘤患者骨髓组织均增生较活跃或极度活跃，三系造血细胞分布正常。瘤细胞分布方式以结节型为最多见（18 例），其次为弥漫型（10 例）和间质型（5 例），部分呈混合性分布，瘤细胞增生区域均可及不同程度的网状纤维灶性增生（图1）。CLL/SLL共13例，结节型或弥漫型分布，假滤泡样结构少见，细胞胞体小、胞质少、核圆、染色质粗块状凝集，偶可见核裂细胞（图2）。其中6例SLL累及骨髓。MCL共9例，弥漫型分布为主，瘤细胞胞体小、胞质少、核形态不规则、呈多角形、部分有切迹，核仁不明显。MZL 6例，呈结节型或间质型分布，特征性窦内浸润易见，瘤细胞呈单核细胞样，胞体中等大小，胞质淡染，较丰富，核圆或稍不规则。FL 3例，呈典型的小梁旁分布，结节型或弥漫型浸润，瘤细胞成分单一，瘤细胞胞体小、胞质少、核形态不规则，伴核裂。LPL 1例，呈弥漫型分布，瘤细胞伴明显的浆细胞样分化，可及较多成熟浆细胞。HCL 1例，呈间质型浸润，瘤细胞胞浆丰富，呈“煎蛋样”外观，特征性铺路石样排列。

图1 淋巴瘤结节组织内网状纤维增生（MF-2 级，Gomori染色）

图2 淋巴瘤侵犯骨髓，瘤细胞形态单一，染色质块状凝集，结节型分布。（HE×200）

2.1.2 骨髓反应性淋巴小结 骨髓组织增生程度从较低到极度活跃。反应性增生的小淋巴细胞于骨小梁中间结节性分布，偶可见二级淋巴滤泡。较肿瘤性淋巴细胞结节性聚集，良性淋巴小结边缘圆钝、无浸润性，核温和无异型（图3），不伴或仅伴轻度网状纤维增生。

图3 骨髓反应性淋巴小结结节较小，结构疏松，细胞形态多样，温和无异型。（HE×200）

2.2 免疫组化表现

2.2.1 小B细胞淋巴瘤骨髓侵犯 33例活检组织全部进行免疫组化检查，其中32例SBL可以明确分型。32例SBL瘤细胞CD20、PAX5均100%阳性表达，其中 12 例 CD5（+）和 CD23（+）、CD10（-），诊断为 CLL/SLL；9 例 CD5（+）和 Cyclin D1（+）、CD23（-），诊断为 MCL；3 例 CD5（-）、CD10（+）诊断为FL；1 例瘤细胞 CD5（-）和 CD10（-），特征性表达Annexin A1， 诊断为 HCL；7 例 CD5、CD10、Cyclin D1、CD23均阴性，结合组织学形态，6例诊断为MZL，1例诊断为LPL。其中1例活检骨髓组织内增生淋巴细胞量较小，表型不具特异性，无法明确增生淋巴细胞性质。

2.2.2 骨髓反应性淋巴小结 16例BLN活检组织组化结果中15例组织髓内淋巴细胞多克隆性增生，正常表达CD3或CD20，以CD3（+）淋巴细胞增生为主，另1例活检骨髓组织内增生淋巴细胞量较小，免疫组化无法明确增生淋巴细胞性质。

2.3 流式细胞学结果 42例（SBL 33例及BLN 9例）同时进行流式细胞学（FCM）分型检测。6例MZL及1例LPL表型不具特征性，无法明确分型，需借助组织学形态及免疫组化综合诊断。2例免疫组化无法明确分型者，其中1例少量CD20（+）瘤细胞同时表达CD5和CD23，诊断为CLL/SLL（图4），1例表型不具特征性，诊断为BLN，余免疫表型与组化一致，两者诊断符合。行免疫组化及流式细胞术联合检测可明确诊断淋巴瘤并分型。

图4 CLL/SLL瘤细胞CD20呈弥漫强阳性（Envision法）

3 讨论

淋巴瘤骨髓累及者临床分期为Ⅳ期，明确诊断对治疗方案的选择及预后判断具有指导意义[3]。不同病理类型的淋巴瘤骨髓侵犯的发生率不同，SBL骨髓侵犯发生率高于其他非霍奇金淋巴瘤[4]。有报道[5]，SBL骨髓侵犯发生率为22%～100%，部分为髓外淋巴瘤晚期在骨髓内播散，部分则以淋巴瘤骨髓侵犯为初诊。骨髓活检能够全面直观地观察瘤细胞的形态特点、分布方式并能结合免疫组织化学进行分型，成为骨髓淋巴细胞增殖性疾病诊断及鉴别诊断的首选[6-7]，对外周血淋巴细胞增多的性质判断、对淋巴瘤分期和治疗方案的选择、对内脏淋巴结取样困难、淋巴结性质不确定和无实物形成的淋巴瘤的鉴定中，骨髓活检均有助于诊断和鉴别诊断。本组骨髓内小淋巴细胞增多包括淋巴瘤侵犯及反应性增生，通过观察增生淋巴细胞的形态特点、分布方式等可进行初步预测，最终须依靠免疫表型分析确诊。

SBL侵犯骨髓时各有典型的组织学形态及分布方式[8]，如 CLL/SLL 的“龟背样”胞核、HCL 的“煎蛋样”细胞，以及LPL瘤细胞显著的浆样分化特点，FL的小梁旁分布和MZL的窦内浸润等均有非常重要的诊断参考价值。通常情况下，根据骨髓活检组织内CD5、CD10抗原表达的情况不同，以及各自特异的免疫组织化学表型可将SBL分类为CLL/SLL、MCL、HCL、MZL、FL、LPL 等六种类型。 在累及骨髓的瘤细胞量较少时，免疫组织化学分型有一定的困难，流式细胞检测有更突出的作用[9]。流式细胞检测与免疫组化在淋巴瘤侵犯骨髓的诊断中已广泛应用，检测结果比较满意[10]。流式细胞检测在LPL、FL等淋巴瘤中骨髓侵犯程度被低估，而其采用的新鲜骨髓单个核细胞可在同一细胞群上做多个标记抗体，检测样本量大、灵敏度高，更易发现较小的骨髓侵犯[11]。在临床实践中需要注意的是，在淋巴瘤的诊断和分型方面，骨髓活检和流式细胞仪尚有局限性，具体的分类分型应以髓外淋巴结等部位为准[12]。

SBL瘤细胞胞体小，与正常小淋巴细胞形态相似，骨髓内淋巴组织反应性增生时两者需鉴别。正常骨髓中淋巴细胞约占有核细胞的20%～25%，表现为成熟小淋巴细胞间质性分布，形态上与晚幼红细胞无法明确区分。在病毒感染、类风湿性关节炎、自生免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等非肿瘤性疾病中患者骨髓可出现淋巴细胞反应性增生，少部分稀疏分散于其他造血细胞之间，大部分以结节性为主，称为“BLN”[13]。BLN以较成熟的小淋巴细胞为主，可见浆细胞、组织细胞散在其中，偶可见次级淋巴滤泡形成，与肿瘤性结节相比，BLN结内淋巴细胞数目较少、结构疏松、边界清楚。经免疫组化证实B细胞及T细胞均为多克隆性增生。结合病理组织学及免疫组化基本可明确区分骨髓内侵犯的SBL及BLN。骨髓内增生淋巴细胞量少时需进一步结合流式细胞检测进行诊断。

骨髓活检病理分析直观全面，可同时行免疫分型，对淋巴瘤侵犯骨髓意义重大，对淋巴瘤临床诊治有重要指导意义，是确诊的首选。对于有髓外淋巴瘤病史者，即便是组织形态学未发现的骨髓侵犯，如有单克隆性增生证据也可明确诊断[14]。由于淋巴瘤异质性明显，且部分淋巴瘤侵犯骨髓时细胞形态可与原发部位不一致，淋巴瘤侵犯骨髓的骨髓活检病理诊断尚存在一定局限性，临床实际工作中需综合组织学、免疫表型甚至分子生物学等其他相关实验室检查进行综合诊断。