麻丽薇，高和香，周秋菊

（丽水市人民医院，浙江 丽水 323000）

部分干眼如脂质异常型干眼、水液缺乏型干眼均与泪液渗透压增高有关[1]，同时，结膜松弛症是一种时常与干眼并存的眼表疾病，结膜松弛症的发生可加重泪膜的不稳定性，泪液渗透压在患有严重结膜松弛症的眼睛中会增高[2-3]。另外，干眼患者可能因干燥，眨眼频率，增加了对结膜造成的机械创伤，进而导致眼表上皮厚度变薄，特别是在伴有结膜松弛症患者中更加明显[4]。因此，干眼眼表上皮厚度可能与泪液渗透压及结膜松弛症存在密切联系，进一步明确其关系对指导临床治疗具有重要意义。本研究分析了眼表上皮厚度与干眼泪液渗透压及结膜松弛症的关系，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性选择本院2020年4月-2021年3月收治的148例干眼患者，其中男29例，女 119 例；年龄 29-78 岁，平均（58.0±11.3）岁；脂质异常型干眼95例，水液缺乏型干眼53例。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）符合中国干眼专家共识中相关的诊断标准[5]；（3）无眼科手术或眼外伤史；（4）认知功能及沟通能力正常；（5）未佩戴隐形眼镜。排除标准：（1）合并恶性肿瘤或其他器质性疾病；（2）患有糖尿病、红斑狼疮、类风湿性关节炎等全身系统性疾病；（3）存在活动性眼部炎症/感染、角膜疾病、营养不良等可能对本研究结果造成影响的其他疾病。148例干眼患者根据有无结膜松弛症分为有结膜松弛症干眼组57例和无结膜松弛症干眼组91例。结膜松弛症诊断：（1）患者主诉眼部有干涩、视物模糊、异物感、疼痛泪溢等症状；（2）裂隙灯检查发现松弛结膜堆积在眼球与下睑缘、内外眦部之间，泪河中断导致泪液流向泪湖受阻，甚至堵塞泪小点，引发结膜水肿、充血等症状[6]。选择同期与干眼组性别和年龄匹配的30例体检健康者作为对照组，各组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。所有患者对研究知情同意。

表1 干眼组与健康对照组一般资料比较（±s）

表1 干眼组与健康对照组一般资料比较（±s）

组别 n 男/女 年龄（岁） BMI（kg/m2）干眼组 148 29/119 57.96±11.28 23.06±5.15有结膜松弛症干眼组 57 11/46 59.25±10.62 23.72±4.94无结膜松弛症干眼组 91 18/73 57.15±12.10 22.65±5.17健康对照组 30 5/25 58.10±12.83 23.12±5.01

1.2 方法

1.2.1 干眼临床评估 采用眼表疾病指数（OSDI）对患者进行调查，包含眼部症状、视觉功能影响以及视觉行为影响与诱因3个维度，共12个条目，采用0-4分计分制，并采用特定公式（12个条目实际得分×25/12）计算总分，满分100分，得分高低与干眼严重程度呈正比[7]；采用角膜地形图测量角膜表面规则指数（SRI）与角膜表面不对称指数（SAI），并记录以下眼表检查结果：（1）泪膜破裂时间（TBUT）。采用标准荧光滤纸条给予眼表染色，裂隙灯钴蓝光观察首个泪膜破裂时间；（2）角膜荧光素染色（CFS）。TBUT测试2分钟内进行，裂隙灯观察角膜4个象限染色情况并分别赋予0-3分，总分12分，分值越高说明染色越严重[8]；（3）泪液分泌试验（SchirmerⅠ）。将检测试纸置入下睑中外1/3交界结膜囊内，嘱受试者双眼轻闭5分钟取出，并在弯折处开始测量湿长；（4）泪液渗透压。采用Tear Lab泪液渗透压测定系统测定，嘱受试者眼睛看向上方，头倾斜向后外侧，在下睑中外1/3交界结膜囊内成功收集50mL泪液后仪器自动显示泪液渗透压。

1.2.2 眼表上皮厚度测量 嘱被测者端坐，将下颌部轻轻置于颌托并确保舒适，额头部顶住横梁，采用光学相干断层扫描仪（Cieeus TM HD-OCT 4000）的眼前节模块对中央角膜上皮厚度、角巩缘上皮厚度、球结膜上皮厚度以及上睑结膜上皮厚度进行扫描及测量，测量时间均为上午9:00～10:00。（1）中央角膜上皮厚度。被测者眼睛直视绿色十字靶，选择仪器的Cube 512×128模块对角膜进行扫描，并在角膜中央顶点位置测量皮厚度（图1A）；（2）角巩缘上皮厚度。定位红灯处于鼻内侧上方45°位置，嘱被测者斜视并露出眼球颞下方，选择仪器的Cube 5 Line Raster模块对角巩缘进行扫描，并使用标尺测量出角巩缘上皮厚度（图1B）；（3）球结膜上皮厚度。被测者眼睛斜视方向与测量角巩缘上皮厚度一致时，选择仪器的Cube 5 Line Raster模块对结膜进行扫描，采用标尺在距角膜缘3～5mm位置测量球结膜上皮厚度（图1C）；（4）上睑结膜上皮厚度。将被测者眼睑翻转，确保五条平行扫描光线正对上睑结膜中间，选择仪器的Cube 5 Line Raster模块对上睑结膜进行扫描，采用标尺在上睑结膜中央测量上皮厚度（图1D）。

图1 眼表上皮厚度的测量方法。1A：左眼中央角膜图像，中央角膜上皮厚度为57μm；1B：左眼角巩缘图像，角巩缘上皮厚度为95μm；1C：左眼角膜颞下方球结膜图像，结膜上皮厚度为35μm；1D：左眼上睑结膜图像，上睑结膜上皮厚度为36μm。

1.3 统计学处理 采用SPSS 26.0软件进行统计学处理。符合正态分布的计量资料用（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，多组比较采用方差分析；不符合正态分布的计量资料用中位数（M）[四分位距 （IQR）]表示，两组比较采用非参数Mann-Whitney U检验；采用Spearman法行相关性分析。

2 结果

2.1 干眼临床评估 干眼组TBUT、SchirmerⅠ、中央角膜上皮厚度及球结膜上皮厚度明显小于健康对照组，OSDI、CFS及泪液渗透压明显高于健康对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或 P＜0.01）。 详见表2。

表2 两组眼科临床评估[±s，M（IQR）]

表2 两组眼科临床评估[±s，M（IQR）]

与健康对照组比较 *P＜0.05，**P＜0.01

组别 n OSDI（分） SRI SAI TBUT（s） CFS（分） SchirmerⅠ（mm）泪液渗透压（mOsm/L）中央角膜上皮厚度（μm）角巩缘上皮厚度（μm）球结膜上皮厚度（μm）上睑结膜上皮厚度（μm）干眼组 148 44.92**（29.78）0.27（0.31）0.38（0.28）4.04**（2.15）3.31**（4.46）11.04**（12.85）307.10*（20.48） 42.86±15.07*87.49±29.18 30.75±11.94**29.98±12.05健康对照组 30 18.06（21.13）0.31（0.39）0.40（0.19）7.46（4.12）0.30（1.00）20.01（17.84）301.41（10.94） 50.10±17.05 89.63±26.15 37.93±12.57 33.62±10.61

2.2 眼表上皮厚度 有结膜松弛症干眼组的中央角膜上皮厚度、球结膜上皮厚度明显小于无结膜松弛症干眼组及健康对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。 详见表 3。

表3 三组眼表上皮厚度比较（±s，μm）

表3 三组眼表上皮厚度比较（±s，μm）

与无结膜松弛症干眼组及健康对照组比较 *LSD-t=3.661、3.605，P＜0.01；△LSD-t=6.117、5.418，P＜0.01

组别 眼数 中央角膜上皮厚度 角巩缘上皮厚度 球结膜上皮厚度 上睑结膜上皮厚度有结膜松弛症干眼组 57 37.23±13.19* 84.90±24.07 24.22±8.05△ 27.93±13.04无结膜松弛症干眼组 91 46.39±15.74 89.11±28.52 34.84±13.07 31.26±11.25健康对照组 30 50.10±17.05 89.63±26.15 37.93±12.57 33.62±10.61 F值 - 9.183 0.513 7.456 2.604 P值 - ＜0.01 P＞0.05 ＜0.01 0.077

2.3 相关性分析 Spearman相关性分析结果提示，干眼组中央角膜上皮厚度、球结膜上皮厚度与泪液渗透压呈负相关（r=0.341、r=0.412，P＜0.05）；健康对照组中央角膜上皮厚度、球结膜上皮厚度与泪液渗透压无相关性。详见表4。

表4 中央角膜及球结膜上皮厚度与干眼临床评估指标的关系（r值/P）

3 讨论

既往关于干眼对眼表上皮厚度的影响仍存在争议。国内学者王莉等[9]报道，干眼患者角膜厚度与正常者比较差异并无统计学意义。Rattan等[10]研究表明，相对于健康受试者，干眼病患者的角膜上皮厚度明显更厚，而Shousha等[11]学者报道，干眼患者角膜缘上皮比健康者更薄，球结膜上皮比健康者更厚。本研究从中央角膜上皮厚度、角巩缘上皮厚度、球结膜上皮厚度以及上睑结膜上皮厚度4个方面进行比较，结果发现干眼组除TBUT、SchirmerⅠ、OSDI、CFS及泪液渗透压与健康对照组有显著性差异外，中央角膜上皮厚度及球结膜上皮厚度也明显小于健康对照组，提示干眼患者除了存在干眼特有的眼部症状及临床表现外，还会导致中央角膜上皮厚度及球结膜上皮变薄；而两组SRI、SAI、角巩缘上皮厚度以及上睑结膜上皮厚度与健康对照组比较差异并无统计学意义。

考虑到结膜松弛症的存在，本研究进一步将干眼组分为有、无结膜松弛症两组，结果发现，有结膜松弛症干眼组的中央角膜上皮厚度、球结膜上皮厚度明显小于无结膜松弛症干眼组及健康对照组。伴结膜松弛症干眼患者可能与干燥导致眨眼频繁即摩擦增加，从而对松弛结膜造成机械创伤有关，导致了眼表上皮厚度变薄；同时，结膜松弛症会改变眼表的泪液分布并破坏鼻和颞结膜中眼睑平行皱襞区域的泪河，泪液扩散的改变可能会导致颞象限球结膜上皮的摩擦和机械应力增大[6]，从而导致上皮变薄。此外，本研究未发现有、无结膜松弛症干眼组之间角巩缘上皮厚度、上睑结膜上皮厚度存在显著性差异，提示结膜松弛症可能不会对干眼角巩缘及上睑结膜上皮存在影响，国内外这方面相关临床研究或动物实验报告极少，还需进一步深入研究证实。

Deinema等[12]证实，中央角膜厚度与干眼高渗性之间呈负相关。本研究也发现，干眼组中央角膜上皮厚度、球结膜上皮厚度与泪液渗透压呈负相关，提示泪液渗透压增加与眼表上皮变薄有关，特别是在中央角膜和球结膜中。原因可能与干眼炎症机制有关，高渗性泪膜刺激泪液和眼部表面上皮细胞炎症趋化因子及致炎细胞因子，激活眼表炎症，进一步降低泪膜稳定性，导致恶性循环[13]，而眼表直接暴露于环境中泪液渗透压可能更高。本研究中央角膜上皮厚度与TBUT呈正相关进一步也支持了上述观点。另外，在实验动物模型中，高渗剂的应用可将角膜厚度降低30%[13]，这些发现可以通过“从角膜上皮和基质流出的液体增加并进入高渗泪膜”来解释。

综上所述，眼表上皮厚度可能与泪液渗透压及结膜松弛症有关，当眼前节光学相干断层扫描观察到眼表上皮变薄时，应考虑采用增加泪液量和降低泪液渗透压的疗法。