张小敏

（嘉兴市妇幼保健院，浙江 嘉兴 314000）

产时发热是一种常见的现象，体温升高可引起胎儿耗氧量增加，增加胎儿宫内窘迫的风险。文献报道，椎管内分娩镇痛的产妇产时发热的发生率较未实施分娩镇痛者高[1-2]；低浓度罗哌卡因硬膜外分娩镇痛较高浓度罗哌卡因能降低产时发热率[3]；预防性使用抗生素不能减少产时发热的发生率[4]。有研究认为，产时发热与炎症因子有关，如TNF-α、IL-1、IL-6等[5-6]。舒芬太尼为分娩镇痛常用的阿片类辅助用药，关于舒芬太尼硬膜外使用对产时发热的影响少有报道。本研究探讨了硬膜外舒芬太尼分娩镇痛对产时发热的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2019年5月-2020年6月要求分娩镇痛的足月初产妇400例，纳入标准：ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，年龄20-35岁，身高155-170cm、体质量指数（BMI）20～30kg/m2、经评估可以阴道分娩。排除标准：镇痛前体温高于38℃者、合并其它感染性疾病者、合并有甲状腺功能亢进及硬膜外镇痛禁忌证者。

1.2 镇痛方法 入室后常规监测产妇心电图、血压、心率及胎心率，开通静脉通路。按照随机数字表法将400例产妇分为2组，罗哌卡因组采用0.1%罗哌卡因7.5mg/mL（瑞典阿斯利康北京公司）分娩镇痛；舒芬太尼组在罗哌卡因组基础上加用0.5μg/mL舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司）。宫口开约2cm时于L2-3间隙实施硬膜外镇痛，穿刺成功后向头端置入硬膜外导管4cm左右，回抽无血和脑脊液，注射1.5%利多卡因3mL作为试验量，如无脊麻征象，罗哌卡因组给予8mL初始剂量0.1%罗哌卡因，舒芬太尼组给予8mL初始剂量0.1%罗哌卡因7.5mg/mL+0.5μg/mL舒芬太尼，连接镇痛泵开始镇痛。采用患者自控硬膜外镇痛模式，维持剂量8mL/h，追加剂量8mL，间隔15分钟。产房温度设定为22℃。本研究经本院伦理委员会审批通过且产妇知情同意。

1.3 观察指标 使用接触式红外体温计测量耳鼓膜温度，≥38℃为发热。记录镇痛前及镇痛后1、2、3、4小时及宫口开全时的产妇体温（本研究以耳温温度计）、疼痛强度、血压和心率。采用视觉模拟评分法（VAS）评估产妇疼痛强度；采用Bromage评分评价运动神经阻滞程度；观察记录各产程时间、分娩结局及新生儿Apgar评分。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理。计量资料以（±s）表示，并采用t检验；计数资料用百分率表示，并采用χ2检验。

2 结果

2.1 一般资料 400例足月初产妇中19例因中途转剖宫产不能继续观察而剔除，余381例中舒芬太尼组192例，罗哌卡因组189例。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

组别 n 年龄（岁） BMI（kg/m2） 孕周（周）舒芬太尼组 192 27.2±3.7 25.1±2.2 39.5±1.2罗哌卡因组 189 28.1±3.9 25.4±2.6 39.3±0.9

2.2 体温 两组镇痛前体温（耳温）比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组镇痛后4小时和宫口开全时的体温（耳温）均高于镇痛前，差异有统计学意义（P＜0.05）。舒芬太尼组镇痛后4小时体温（耳温）低于罗哌卡因组，差异有统计学意义（P＜0.05），其它时间点比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组不同时间点体温（耳温）比较（±s，℃）

表2 两组不同时间点体温（耳温）比较（±s，℃）

与镇痛前比较*P＜0.05；与罗哌卡因组比较△P＜0.05.

组别 n 镇痛前 镇痛后1小时 镇痛后2小时 镇痛后3小时 镇痛后4小时 宫口开全舒芬太尼组 192 36.6±0.29 36.6±0.3 36.6±0.39 36.7±0.34 37.3±0.38*△ 36.8±0.32*罗哌卡因组 189 36.6±0.30 36.7±0.4 36.7±0.37 36.8±0.38 37.5±0.41* 36.9±0.31*

2.3 血压与心率 两组各时间点收缩压、舒张压和心率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。详见表3。

表3 两组血压和心率比较（±s）

表3 两组血压和心率比较（±s）

组别 指标 镇痛前 镇痛1小时 镇痛2小时 镇痛4小时 宫口开全舒芬太尼组（n=192）收缩压（mmHg） 121±8 117±6 118±7 120±9 123±10舒张压（mmHg） 81±7 78±6 79±7 80±7 83±7心率（次/min） 94±8 91±7 92±8 93±8 96±7罗哌卡因组（n=189）收缩压（mmHg） 119±9 116±7 119±8 121±8 121±9舒张压（mmHg） 79±7 76±7 78±8 76±7 82±7心率（次/min） 93±7 89±6 91±7 94±8 95±7

2.4 VAS评分 镇痛前两组VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），舒芬太尼组硬膜外镇痛后2小时到宫口开全时VAS评分明显低于罗哌卡因组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组镇痛 VAS评分（±s，分）

表4 两组镇痛 VAS评分（±s，分）

与罗哌卡因组比较*P＜0.05

组别 n 镇痛前 宫口开全镇痛后1小时 2小时 3小时 4小时舒芬太尼组 192 8.5±1.2 2.3±0.5 2.8±0.6*3.1±0.5*3.4±0.7*3.7±0.8罗哌卡因组 189 8.4±1.4 2.2±0.5*3.0±0.7 3.3±0.6 3.9±0.8 4.3±0.7

2.5 产程与Apgar评分 两组各产程及新生儿1分钟、5分钟Apgar评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表 5。

表5 两组产程和Apgar评分比较（±s）

表5 两组产程和Apgar评分比较（±s）

产程（min） Apgar评分第一产程 第二产程 第三产程 1分钟 5分钟舒芬太尼组 192 360±52 49±25 10.2±3.1 9.0±0.8 9.3±0.6罗哌卡因组 189 354±61 44±30 9.8±2.8 8.9±0.7 9.2±0.5组别 n

2.6 并发症 两组低血压、瘙痒、运动阻滞及恶心呕吐等并发症发生率差异均无统计学意义（P＞0.05），但产时发热发生率舒芬太尼组较罗哌卡因组低，差异有统计学意义（χ2=4.398，P＜0.05）。详见表6。

表6 两组并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

产时发热的机制目前尚不明确。硬膜外分娩镇痛引起的产时发热对产妇及新生儿将带来不良影响[1]，产妇体温升高可能会引起产妇心动过速和耗氧量增加，同时温度升高增加了胎儿宫内窘迫的风险。

产时发热多发生在硬膜外镇痛后4小时左右。椎管内分娩镇痛可引起产妇体温升高甚至发热[7]，硬膜外镇痛相关的产妇发热会促进产时发热的发展[8]，其发生机制可能为：一方面硬膜外分娩镇痛后阻滞区域内的血管舒张，散热增加，而阻滞区域外的血管代偿性收缩，从而使热量丢失减少[9]；另一方面舒芬太尼对体温调节中枢具有抑制作用，使体温调节失衡，机体产热减少。Douma等[10]报道，与硬膜外分娩镇痛相比，瑞芬太尼产妇控制的静脉镇痛可以降低产时发热的发生率。Camann等[11]报道，在硬膜外镇痛中使用布比卡因（单独或复合芬太尼）分娩时，产妇体温升高，镇痛后5小时及其后的温度明显高于硬膜外镇痛前的温度，而仅使用胃肠外阿片类药物进行镇痛时产妇体温并未升高。本研究观察了舒芬太尼用于分娩镇痛对产时发热的影响，发现其能有效减轻疼痛，降低产妇产时发热的发生率。

本研究中舒芬太尼组硬膜外镇痛后VAS低于罗哌卡因组，表明舒芬太尼用于分娩镇痛能增强硬膜外局麻药的镇痛效果，明显减轻分娩疼痛，但从并发症发生情况看，舒芬太尼并不增加运动阻滞的发生率。舒芬太尼为μ受体激动剂，经硬膜外给药后作用于脊髓μ受体后产生镇静镇痛作用，但能引起呼吸抑制、恶心呕吐及瘙痒等并发症。本研究观察到两组各产程以及血压比较差异均无统计学意义（P＞0.05），说明舒芬太尼用于分娩镇痛在产程上并无明显影响，安全性也较好。

本研究两组新生儿1分钟、5分钟Apgar评分均大于7，且两组差异无统计意义，说明舒芬太尼用于分娩镇痛对新生儿无明显影响。

综上所述，舒芬太尼能增强硬膜外镇痛效果，降低产妇产时发热的发生率，对产妇和胎儿的安全性均较好。