夏 琴 赵 伟 许亚辉 闫石磊 贾梦醒

高龄患者往往机体功能下降，并常伴有基础疾病，增加手术和麻醉风险，术后疼痛的发生率及程度与术后心脑血管并发症发生率、术后早期的恢复质量密切相关[1]。应用阿片类药物是缓解术后疼痛的主要手段，然而，相关不良反应限制其在临床中大量使用[2]。术后疼痛管理仍然是高龄患者围术期的主要挑战。

髋关节置换术所涉及的神经支配复杂，单处神经阻滞如腰骶丛、髂筋膜间隙阻滞、腰方肌阻滞等尚不能满足围术期镇痛需求[3]。越来越多的研究表明，将区域阻滞与静脉阻滞相结合的多模式镇痛方案可优化疼痛管理并减少阿片类药物的不良反应[4]。然而，最佳的区域阻滞方案尚不明确。本研究拟将T-QLB联合FICB用于高龄髋关节置换术患者，与单次注射T-QLB比较，观察联合神经阻滞技术能否达到低阿片/去阿片多模式镇痛，为接受髋关节置换的高龄患者提供优化的术后镇痛方案。

资料与方法

1.一般资料：本研究已获徐州医科大学附属医院医学伦理学委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书。选取2020年1～8月，拟行全髋关节置换术的高龄患者64例，患者年龄65～80岁，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：凝血功能严重异常、穿刺部位感染；病态肥胖(BMI>35kg/m2)；不能配合研究者；慢性疼痛病史，长期服用镇痛药史。剔除标准：阻滞效果不满意或失败、围术期出现严重血流动力学紊乱或其他危及生命的并发症、术后转入ICU者。

2.术前神经阻滞：采用数字表法将患者随机分为腰方肌阻滞组(Q组)和腰方肌阻滞联合髂筋膜间隙阻滞组(QF组)。患者入室后，常规实施心电图、SpO2、无创血压监测，开放外周静脉通道。所有外周神经阻滞技术均由同一名技术娴熟的麻醉医生实施。在超声引导下，Q组患者行T-QLB，参照Dam等[5]操作方法。患者呈侧卧位，下肢稍屈曲，将低频率(2～5MHz)探头放置于髂嵴最高点与腋前线交界处，调整探头位置至清晰显示“三叶草征”结构。采用平面内进针技术，从探头后缘沿前内侧方向进针，当针尖位于腰大肌与腰方肌之间的筋膜平面，回抽确定无血液后，注射0.375%罗哌卡因40ml(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：93B06021)，超声下可见局部麻醉药沿腰方肌与腰大肌之间的筋膜平面扩散(图1)。

图1 腰方肌阻滞

QF组患者首先行FICB，参照文献[6]。患者呈仰卧位，将低频率(2～5MHz)探头置于髂前上棘水平，旋转探头至髂前上棘的内侧端指向脐部，在超声图像上依次识别腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌腱膜、腰大肌、髂前上棘以及覆盖在髂肌上方的髂筋膜，呈“山坡征”[7]。在此位置，采用平面内进针，直至针尖突破髂筋膜，位于髂筋膜下方，回抽注射器无血后，注射0.375%罗哌卡因20ml，在超声图像上可见局部麻醉药在髂筋膜下方扩散(图2)。随后患者改为侧卧位行T-QLB，具体操作步骤同Q组，注入0.375%罗哌卡因20ml。

图2 髂筋膜间隙阻滞

一名对分组结果不知情的麻醉助手于注入局部麻醉药30min后对阻滞效果进行评估。使用22G针头分别对股神经、闭孔神经、股外侧皮神经支配区域的皮区进行神经阻滞效果评估，2分为感觉正常，1分为痛觉减退，0分为痛觉消失，3支神经支配区域评分均≤1分为阻滞有效[8]。于患者清醒时实施神经阻滞并进行效果评估，避免潜在的阻滞失败的可能性，减少了选择性偏倚的发生。

全身麻醉：麻醉诱导采用咪达唑仑0.05mg/kg、依托咪酯注射液0.3mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、罗库溴铵0.6～1mg/kg。待患者意识消失，肌肉松弛后置入喉罩，行机械通气。麻醉维持采用丙泊酚2～6mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1μg/(kg·min)，间断静脉推注顺式阿曲库铵，根据血流参数进行适当调整，维持血压波动不超过基础值的20%。两组术后均采用患者静脉自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)，配方为舒芬太尼100μg+托烷司琼8mg，NS稀释至100ml，背景剂量2ml/h，单次追加剂量1ml，锁定时间15min。嘱患者静息NRS≥4分时，患者行自控镇痛。

3.观察指标：记录0～6h、6～12h、12～18h、18～24h各时间段及术后24h舒芬太尼总量。记录术中瑞芬太尼及丙泊酚用量，术后拔管时间(定义为停用麻醉药至拔管)。评估患者阻滞前(T0)、术后2h(T1)、6h(T2)、12h(T3)、18h(T4)、24h(T5)的静息及被动运动时(仰卧位患侧肢体上抬15°)NRS；记录阻滞效果持续时间(定义为阻滞结束至术后首次开启镇痛泵的时间)及PCIA有效按压次数，采用生活质量恢复问卷(QoR-15)评估患者术后24和48h的恢复质量及术后不良反应发生率[9]。

结 果

本试验初始纳入64例患者，根据剔除标准排除后，最终有56例患者纳入分析，Q组27例，QF组29例患者。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05, 表1)。

表1 两组患者一般资料比较

与Q组比较，QF组患者术后24h内舒芬太尼消耗量低于Q组(P<0.05，表2)，此外，QF组患者术后6～12h、12～18h期间的舒芬太尼消耗量较少(P<0.05)。QF组术中瑞芬太尼消耗量少于Q组(P<0.05)。患者术中丙泊酚、舒芬太尼用量比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者神经阻滞镇痛效果比较

与Q组比较，QF组术后12、24h的静息状态NRS评分较低(P<0.05，表3)。QF组术后6、12、18、24h的运动状态NRS评分较Q组显著降低(P<0.05)。

表3 两组患者术后不同时间点静息和运动状态NRS评分比较[M(Q1,Q3)]

Q组中有3例患者其感觉阻滞程度评定为2分而被剔除。与Q组比较，QF组术后拔管时间较短(P<0.05，表4)，QF组阻滞持续时间更长(P<0.05，图3)。术后24h内QF组患者自控镇痛次数明显少于Q组(P<0.05)。与Q组比较，QF组术后24h和术后48h的恢复质量评分较高(P<0.05)。QF组术后恶心、呕吐发生率较少(P<0.05)，此外，两组均未出现穿刺部位血肿、双侧阻滞或全脊椎麻醉、内脏损伤、局部麻醉药毒性不良反应等并发症。

表4 两组患者神经阻滞镇痛效果及不良反应的比较

讨 论

高龄髋部手术患者术后常伴有中重度疼痛，将严重影响患者早期恢复质量，并增加肺部感染、心脑血管疾病以及压疮等风险[1]。静脉镇痛、硬膜外镇痛及外周神经阻滞是临床常用的髋部手术镇痛方法[10]。阿片类药物是静脉镇痛的主要手段，但术后存在恶心、呕吐、胃肠道功能抑制及氧合功能受损等不良反应[2]。外周神经阻滞为局部用药，可减少全身用药对循环、呼吸系统及胃肠道功能的影响，术后恢复迅速[10]。然而，髋关节置换术所涉及的神经支配复杂，单纯的腰丛、骶丛、髂筋膜及腰方肌阻滞等外周神经阻滞技术均难以满足髋关节手术的术后镇痛需求[3]。

加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)以减少或降低手术患者的生理及心理的创伤应激为核心理念[11]。外周神经阻滞使得神经支配区域感觉、运动功能暂时丧失并阻断伤害性刺激的传入，有利于降低应激反应[3]。单纯T-QLB对肋下神经、股外侧皮神经、髂腹下、髂腹股沟神经的阻滞效果较为确切，对闭孔神经、股神经的阻滞不完全，与Elsharkawy等[12]的研究结果较为一致。然而，髋关节置换术切口区域的肌肉及皮肤感觉主要由臀上皮神经、肋下神经、股外侧神经、股神经、闭孔神经、髂腹下及髂腹股沟神经支配[13]。由于在腹股沟韧带以下的位置，股外侧皮神经解剖变异度较大[6]。本研究中采取的腹股沟韧带上FICB对股神经、闭孔神经及股外侧皮神经阻滞效果均较为确切，产生大腿前侧、内侧和外侧区域的感觉阻滞[7]。本研究中将T-QLB联合FICB用于高龄全髋关节置换术患者，可从阻滞范围及神经阻滞程度等方面优化神经阻滞的效果，改善患者术后疼痛。高低位联合阻滞可进一步减轻或消除伤害性刺激引起的疼痛，有利于维持麻醉深度，减少术中阿片类药物消耗，为髋部手术患者提供较为完善的镇痛及减少相关的不良反应。

FICB在仰卧位易于操作且起效迅速，可缓解部分股骨颈骨折患者行T-QLB时体位摆放的疼痛。QoR-15量表是评价手术及麻醉后患者恢复质量的多维度量表，QoR-15评分越高，代表患者恢复质量越佳[9]。QF组术后QoR-15评分较高，进一步表明T-QLB联合FICB阻滞有助于缓解患者术后焦虑，提高患者满意度与舒适度，优化患者术后早期恢复质量。

既往有研究报道，实施QLB后出现严重低血压和尿潴留等不良反应[14,15]。本研究中两组患者均未出现血肿、内脏损伤、双侧阻滞或全脊椎麻醉等并发症。可能由于联合神经阻滞可降低单处局部麻醉药药量过大造成的组织肿胀压迫、局部麻醉药中毒及广泛的近端扩散等相关风险，为髋关节手术患者提供较为安全且完善的镇痛效果。

本研究采用的局部麻醉药剂量为0.375%罗哌卡因40ml。LaColla等[16]将T-QLB应用于髋部手术中，单次注射0.5%罗哌卡因30ml可获得有效的镇痛，可进一步论证局部麻醉药类型、容量及浓度对镇痛效果的影响。此外，罗哌卡因具有感觉运动分离作用，即在阻断感觉神经同时保留运动神经的功能，对术后患者早期恢复有显著优势。Ueshima等[17]报道采用T-QLB出现股四头肌无力的发生率达65%。本研究未评估T-QLB及FICB对运动功能的影响，未来需做进一步探究。

综上所述，超声引导下T-QLB联合FICB可安全、有效地应用于高龄全髋关节置换术患者，减轻术后大剂量阿片类药物对患者造成的不良反应，达到弱阿片/去阿片多模式镇痛效果，改善患者早期预后。