伍 琪，张 瑜

(南昌大学第一附属医院急诊科，南昌 330006)

随着社会老龄化的进展，高龄老人的比例越来越高，老年病人呈现出高发态势，给临床护理带来更大的挑战。结直肠癌(colorectal cancer，CRC)指发生在结肠或是直肠的恶性肿瘤，其发病率和致死率居于第三位和第四位，发病率仅次于肺癌和胃癌[1]。结肠造口是将患者的部分肠管脱出体外，并固定于腹壁的一种人工肛门[2]。回肠造瘘是预防结肠癌急性梗阻l期手术吻合口瘘的首选方式。由于生理局限，结肠造瘘口往往会占据手术切口，若处理不当，易导致切口感染。南昌大学第一附属医院收治1例结肠癌并急性肠梗阻患者，行横结肠肿块切除术+横结肠单腔造瘘术+盲肠穿孔修补术+末端回肠造瘘术，横结肠造瘘占据部分手术切口，现将护理体会报告如下。

1 病例资料

患者，男，82岁，2019年1月11日因腹痛腹胀伴肛门停止排气排便7 d入本院，诊断为肠梗阻，结肠癌。入院时患者腹部外形膨隆，未见肠蠕动波及腹股沟疝，腹肌紧张，全腹部轻压痛，无反跳痛，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音活跃。CT提示：低位肠梗阻，部位左侧横结肠，局部管壁增厚，癌可能性大，回盲部增厚，炎性改变可能。肠镜检查结果提示“结肠癌？”完善术前检查，急诊行横结肠肿块切除术+横结肠单腔造瘘术+盲肠穿孔修补术+末端回肠造瘘术，横结肠造瘘处于手术的切口正下方，占据手术切口；气管插管接呼吸机辅助呼吸，遵医嘱予严密观察体征及病情变化，同时给予抗炎、补液、止血、营养对症支持治疗。

术后第1天：患者降钙素原5.75 ng·mL-1，白蛋白28.3 g·L-1，予抗感染和人血白蛋白静脉滴注。患者呼吸条件较低，尝试脱机，稳定后拔除气管插管。术后第2天：无胸闷气促不适。开放横结肠造瘘、回肠造瘘，由于横结肠造瘘位置较高占据手术切口下方，横结肠造瘘肠液蓄积造瘘口周围，造口底盘渗液、松动，污染切口，换药2次；回肠造瘘固定良好，有水样便流出。术后第3天：协助患者翻身，指导床边少量活动，回肠造瘘、横结肠造瘘排气排便；为防止切口感染，横结肠造瘘口上方切口消毒后予康惠尔溃疡贴保护，横结肠造瘘口采用横结肠造瘘袋内间断负压吸引治疗。术后第10天：回肠造瘘、横结肠造瘘口血运良好，切口干燥，停横结肠造瘘口间断负压吸引，横结肠造瘘口上方切口继续予康惠尔溃疡贴保护。术后第11天：患者一般情况良好，指导患者及家属正确造瘘护理，顺利出院。

2 护理及体会

2.1 保持呼吸道通畅的护理

1)术后当天气管插管接呼吸机辅助通气，予妥善固定气管导管，抬高床头30°，合适的气道湿化，每4 h 1次口腔护理，每4 h监测气囊压力，气囊压力25～30 cmH2O(2.40～2.94 kPa)，防止气囊上方口咽分泌物进入肺内[3]。2)及时吸痰，彻底吸出气管内痰液，吸净口腔内分泌物，每次吸痰时间不超过15 s,严格无菌操作，动作轻柔、迅速，边吸边向上提拉，禁止上下多次长时间吸引，以免损伤气管黏膜，引起出血。吸痰顺序为气管内-口腔-鼻腔，不能用一根吸痰管吸引气管、口鼻腔。在吸痰过程中注意观察患者心率及病情变化[4]。3)术后第2天，患者拔除气管插管，咳嗽反射良好，但咳嗽无力，给予雾化吸入Tid，指导家属及协助患者翻身、叩背，将手掌呈杯状，反复叩击背部痰滞留位，使黏液松动[5]，便于痰液排出。

2.2 造瘘的护理

患者造瘘Ⅱ期开放，造瘘口开放之前用凡士林纱布外敷，以保护造瘘肠管，需经常打开凡士林纱布，密切观察肠管血运情况：术后24 h内观察结肠造瘘口黏膜的颜色及水肿情况，是否有回缩、狭窄、出血现象，监测体温，观察造瘘口局部有无红肿、流脓，及时发现造瘘口是否有感染迹象。回肠造瘘因其没用大肠，失去结肠吸收水分的作用，致大便呈液体状，小肠液呈碱性。早期，回肠造口在术后前2 d产生稀薄胆汁等废液[6]，易使造瘘口周围皮肤受损。清洁造瘘口时指导患者采取立位或坐位，擦拭干净造瘘口及其周围皮肤后，造瘘口周围皮肤予3M液体敷料、造口粉保护，防止流出的大便及肠液刺激皮肤引起皮炎。早期使用两件式和一件式两种排放型造瘘口袋，肠造口位置不当和排便出口肠黏膜低会影响造口袋的固定，增加排泄物外渗的风险，会导致患者发生粪水性皮炎的风险性增加[7]，因此使用时应将造瘘袋底盘裁剪合适，避免开口过大，造瘘口流出的大便和肠液接触造瘘口周围皮肤，会造成皮炎及破溃；避免开口过小，底盘压迫造瘘口会造成血液循环障碍而引起肉芽增生。老年患者皮肤弹性差、皮肤褶皱，安装造瘘袋时，须操作轻柔，抚平皮肤安装，否则会降低造口袋牢固性和保持时间；双造瘘患者两个造瘘袋尽量往一个方向安装，便于患者安置体位，本患者回肠造瘘袋、横结肠造瘘袋均安装于患者右侧，指导患者半卧，尽量右侧卧位。使用造瘘袋后，观察造瘘袋内液体的颜色、性质和量。同时，还要注意保护周围的切口，避免粪便蓄积，手术切口消毒后，用溃疡贴膜贴住离造瘘口近端的切口，不仅可以保护手术切口不被污染，还可以避免粘贴不牢脱胶的现象。

2.3 切口护理

患者术后第2天Ⅱ期开放横结肠与回肠造瘘，横结肠造瘘口尺寸较大，采用一件式造瘘袋。该患者术前梗阻严重，肠道内有大量水样便，造瘘口渗液多，并且横结肠造瘘口位置较高并占据部分手术切口，横结肠口易蓄积水样便污染手术切口，换药频繁。

术后第3天在横结肠造瘘采用间断负压吸引治疗。开放横结肠造瘘后从造瘘袋排放口从下往上放置一根吸痰管，前端置于横结肠造瘘口低位，吸痰管下端接负压吸引装置。该患者横结肠主要是水样便积聚，及时开起负压吸引出水样便，可以加强横结肠造瘘口底盘的牢固、保持时间以及防止粪便污染手术切口。间断负压治疗过程中应避免吸引口直接接触造瘘口黏膜，负压宜小不宜大，以能吸引出粪便的最小负压为宜，避免损伤造瘘口黏膜；保持引流通畅，吸痰管每天更换，由于吸痰管管径、侧孔小，吸痰管容易堵塞，堵塞时及时更换吸痰管；负压瓶每日更换，瓶内粪便应及时清理，观察粪便的形状和量，超过储存袋容量的2/3时，负压泵作用将明显减弱，粪便有可能重新造瘘口蓄积，影响治疗效果。该方法简便、实际、无创，可以保持造瘘口干净、有利于伤口愈合，且患者感觉良好。术后第10天，横结肠造瘘口水样便减少，切口干燥，停横结肠造瘘口负压引流。

2.4 个体化营养支持

术后常规禁食，持续胃肠减压，静脉补充营养和水分。当肠蠕动恢复、有肛门排气或结肠造口开放后，可停止胃肠减压、拔除胃管，进少量流质，6～10 d 摄入半流质食物，2周后摄入软食，逐渐过渡到普食。主要选择低脂、高蛋白、高热量、无刺激性、清淡食物，保证患者营养摄入充足[8]。本例老年患者营养状况差，术后第1天血清白蛋白为28.3 g·L-1，予血白蛋白100 mL静脉滴注后，根据每天生化结果及时补充，患者血清白蛋白持续升高；术后第3天排气、排便，但该患者为双造瘘，禁食期较长，前期持续肠外高营养；术后第8天，拔除胃管，改流质饮食合并静脉高营养；术后第10天改半流饮食，以后指导患者逐渐转普食。

2.5 心理护理

本例患者排便出口发生改变,且无法随意控制,导致患者生理、心理、生活等方面均受到不同程度的影响[9]。肠造口虽是救命的措施，但对患者的身体外形和自尊都是一个刺激，患者不易接受。术后本患者出现烦躁、自卑、依赖等心理问题，护理人员详细向患者及家属说明人工肛门对治疗的必要性，指导患者及家属正确的造瘘护理，亦不会影响日常生活，做好家属的思想工作，多给予关心、安慰，使患者面对现实并接受事实，消除患者忧虑情绪，重新树立起勇敢生活的信心。

3 小结

老年结肠癌急性肠梗阻患者双造瘘及横结肠造瘘占据部分切口手术患者，对护理的要求较高。造口袋内间断负压吸引粪便，有助于造瘘护理、保持切口清洁、预防切口感染，同时还需注意患者的呼吸道支持、严密观察患者病情变化，做好个性化营养支持和心理护理，可促进患者早日康复。