王洋(首都医科大学附属北京世纪坛医院消化内科)

当前我国的医疗保险是全民基本医保体系，已经实现了全民医保，而在实际中，我国的医疗保险是分成职工医保和居民医保两种类型的。其中职工医保的缴纳是与个人收入有直接的关系，而居民医保则采用每年每人相对固定的缴纳额与政府财政补贴相结合的方式，据有关数据显示，在2018年末，国内参加职工医保的人数已突破3.1亿，职工个人平均缴纳的医保费用为4273元，参加居民医保的人数达到10.3亿，平均缴纳的医保费用为776元，由此可以看出这两种医保在缴纳费用上的巨大差异。

自我国设立职工医保个人账户后，就一直备受争论，近年来更是对个人账户的存废引发了社会讨论。近年来，越来越多的人提出要改革个人账户。基于此，李珍等基于我国现行医疗保险制度特征，从促进医疗保险制度整合、改革职工医疗保险个人账户视角出发，提出了医疗保险的“家庭联保模式”，即将医疗保险的参保者由原来的个人改成家庭，由就业参保人员缴费（税），其家属免费参保并享受与参保人相同或低于参保人的医疗保障水平。

■ 现行医疗保险体系的回顾

随着经济体制的转型，城镇医疗保障制度从传统计划经济体制下的“劳保医疗”转向市场经济体制下的职工医疗保险。与传统的企业保险模式相比，现代的社会保险模式不仅能够实现疾病风险在更大的风险池中有效分散，使劳动力的流动更加高效、有序，还能很大程度上缓解企业的负担。我们应该站在历史的视角看待中国医疗保险制度的变迁，从社会主义各项制度改革与变迁中，了解得失，获得新的启示。

（一）医疗保险的概念

所谓医疗保险，大多数情况下是指基本医疗保险，是具有强制性的、国家社会保险的重要组成部分，是指通过多种不同的方式来进行医疗费用的筹集。《社会保险法》自2011年出台后，基本医疗保险制度开始在我国实施，结合我国经济、社会发展的实际情况，其保障的范围仅限于参保者的基本医疗。

（二）和传统医疗保险体系的比较

在实施基本医疗保险制度之前，我国在医疗保险上实行的是劳保医疗和公费医疗制度，在这两种制度中，有病假带薪的规定。对比传统的劳保医疗，职工医保的保障范围与内容不够广泛和丰富，劳保医疗更多以职工需求为导向，而职工医保更强调“基本保障”的内涵，保障范围的确定既考虑到职工就医需求又注重医保基金的供给能力。当然，这两个时期医保制度模式和需求导向不同，劳保医疗属于企业保险模式，而职工医保属于社会保险模式。

（三）我国逐步实现全民覆盖的医疗保险制度的意义和存在问题

虽然我国已建立起职工医保、居民医保两种类型的医保制度，然而却存在着不均衡、保障不充分等问题。两种医保制度本身也是我国城乡二元发展的直接体现，导致了两种医保本身的不均衡、不充分。虽然我国已建立基本医保制度，然而在实际中其覆盖率只有95%，仍然存在少部分群体没有覆盖的情况；职工医保实行的是个人账户与统筹相结合的模式，导致出现在职职工个人账户使用率不高，而退休职工使用率过高等情况；城镇参保职工医保后，个人账户余额持续增长，但家庭其他成员却缺少医保保障，家庭面临的医疗压力过大；虽然大多数农民也参保新农合医保，但农民外出务工，普遍存在外地就医的情况，缺少医保保障；居民医保依赖于政府财政支持，资金的保障度不够等。

■ 我国医疗保险个人账户政策存在的问题

在我国基本医保保险制度中，职工医保的费用包括企业部分和个人部分，不同地区在具体的缴纳比例上会存在一定的不同。

李珍指出职工对个人账户余额的使用，与参保人对医保中个人账户的态度而定，如果将之作为个人财产的一部分，那么就会谨慎的使用；如果将之作为公共财产来看待，在使用时就不会主动的进行控制。

站在新时代的起点看，目前职工医保与居民医保两项制度并存，二者在保障的均衡性和保障的充分性等方面都存在着较大的问题，职工医保钱花不完，职工家人医保的钱不够花。政府补贴越多居民医保吸引力越强，越多的人参加居民医保而不是职工医保，财政则需要支出更多的补贴。

■ 家庭联保模式的国际经验

随着城镇化的推进，在我国现有的医疗保险制度下引入家庭联保制度，不仅可以提升城镇职工家庭医疗保险的保障范围、降低家庭医疗的成本，而且更有利于提高政府财政的利用效率。

当前，实行社会保险模式的德国和个人账户模式的新加坡，有医疗保障制度中家庭联保制度设计的实践与经验，为我国实施基本医疗保险的改革提供了参考。

（一）德国家庭联保模式

德国实行全民医疗保险政策，规定全体居民必须参加法定医疗保险或私人医疗保险中的一种，具有明显的强制性。其中所有职员、工人、学生、退休人员和月收入低于4950欧元（2018年）的人士都有义务参加法定医疗保险；其他适龄群体可以自由选择法定医保或私人医保；而作为参加法定医疗保险源参保人的家庭成员（指家庭内抚养人口 ，包括配偶、同居伴侣、子女和孙子女）则无需缴纳保费，但可以享受与参保者同样的医疗保险服务，从而形成“家庭共同保险模式”。目前，德国义务参保人员中，由雇员附带参保的家庭成员占总参保人数的 22%。

（二）新加坡家庭联保模式

新加坡稳定的政治环境和强大的经济基础为医疗储蓄制度的家庭联保模式提供了实施动力。公积金会员可以使用本人的医疗储蓄账户来支付个人及其直系亲属基础的住院治疗费用以及部分较高的门诊治疗费用。新加坡实行的是家属保护计划（DPS），它是一种定期保险，在被保险人去世、身患绝症或者全身残疾的情况下，向被保险人及其家属提供部分资金，以度过最初几年的困难时期。

■ 实施家庭联保模式的建议

（一）家庭联保方案的优势

目前国内职工家庭中，不同的成员选择的医保存在着很大的不同，存在着职工医保、居民医保、未参加医保等多种情况。存在未参加保险的家庭成员，除参保者个人可以享受医疗保障之外，未参保者仍然会加重家庭医疗的负担，如果实行家庭联保制度，家庭成员也可以享受参保职工的医疗保障，那么家庭面临的医疗负担和风险就减少了很多。

在职工医保制度中，职工医保是具有强制性的，如果将职工家属纳入医保范围内，不仅可以提高医保的覆盖范围，还能提高医保资源的利用率。

（二）家庭联保方案的阻力

在医保的使用群体上，使用率较高的是已退休的老年人，这使得利益相关者会反对实施家庭联保制度。因此，在推进家庭联保方案时，必须要明确在这一方案中，老年人的保障度将会有大幅度的提升，而老年人也存在医保保障的迫切需求。以有效的方式，将原职工医保中的个人账户并入统筹账户中，将医保的保障范围扩大到职工家属上，使老年人也能充分享受医保的保障。

（三）家庭联保方案的实施建议

在推进家庭联保制度改革时，职工对个人账户的存量所有权不变，但不再设立个人账户，以家庭为单位，在实行门诊统筹的基础上提高家庭的医疗保障待遇水平，即将个人账户改革为门诊统筹，职工家属也成为职工医保覆盖群体的一部分，并与职工享受同样保障水平。

综上所述，在中国医疗保险改革的过程中，个人账户的改革势在必行。家庭联保能将家庭应对疾病医疗费用的风险降低。同时，还能使政府从长期补贴居民医保用户的困境中解脱，加速国家城镇化战略的进程，促进流动人口、非正规就业者、农民工及其家属参加职工医疗保险，建立筹资水平和待遇水平完全一致的覆盖全民的国民健康保险制度。