曾 颖，黄旭叶，王 薇

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

结直肠癌(colorectal cancer，CRC)是临床最常见的恶性肿瘤之一，其发病率居全球恶性肿瘤的第3位，居我国恶性肿瘤第4位[1-3]。随着人们生活水平的提高和饮食结构的变化，我国CRC发病率以每年4.2%的水平递增，远高于全球平均水平[3]。难愈性伤口是指由于伤口感染、异物残留等因素导致伤口愈合过程受阻，愈合时间超过2周的伤口[4]。负压创面治疗技术(negative pressure wound therapy，NPWT)是通过吸盘垫装置将封闭的特殊覆盖创面敷料和具有压力调节装置的负压治疗仪连接，使伤口持续或间歇地保持在负压治疗状态，通过控制创面感染、促进肉芽组织生长，从而达到加快慢性创面愈合的目的，被认为是能够有效干预急、慢性创伤伤口的一种治疗技术[5-6]。对于结直肠外科中的难愈性伤口，传统治疗以医生定期换药为主，随着专科护士的培养和发展，浙江大学医学院附属第一医院结直肠外科拥有国际造口治疗师1名，作为院级压力性损伤质控小组核心成员，负责科室疑难伤口造口的会诊处理。2018年11月至2021年 5月，该科室使用NPWT治疗难愈性伤口患者14例，取得较好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

14例患者中男7例、女7例；年龄27～82岁，平均(61.00±14.97)岁；均为结直肠外科手术患者，其中小肠移植术后3例，Miles术后3例，Dixon术后8例；术前血清白蛋白19.80～50.10 g/L，平均(35.30±9.72)g/L；术前体质量指数15.97～27.34 kg/m2，平均(20.86±2.95)kg/m2；伤口类型：肠瘘3例，胰瘘1例，尿瘘1例，切口裂开感染9例；合并糖尿病3例。在伤口采用NPWT处理前，14例患者平均体温(38.0±0.99)℃，伤口渗液明显，每天换药7～8次。患者伤口细菌培养结果，屎肠球菌3例，大肠埃希菌2例，铜绿假单胞菌2例，肺炎克雷伯菌1例，表皮葡萄球菌1例，奇异变形杆菌1例，4例未检出细菌。造口治疗师首次会诊时患者伤口均为100%黄色坏死组织，伤口恶臭流脓，均适合行NPWT。

1.2 治疗及结果

本组患者均由造口治疗师联合多学科团队协作管理伤口，包括床边保守性锐器清创配合自溶性清创治疗；NPWT治疗并使用银离子敷料及清创产品；根据伤口细菌培养和药敏结果，选择合适的抗生素，预防及积极控制感染；营养支持及康复管理等治疗。14例患者治疗12～60 d后伤口基底由100%黄色组织转为100%红色组织，可见新鲜肉芽，撤除NPWT装置。3例Miles术后患者会阴伤口经手外科医生评估，伤口基底良好，予联合游离植皮、皮瓣移植术后愈合；11例伤口改为普通换药后完全愈合。14例患者住院41～77 d后出院。

2 护理

2.1 多学科团队协作评估病情

因结直肠外科患者基础疾病多、术前放化疗、术前营养差、小肠移植术后应用免疫抑制剂和大量激素治疗等，需要多学科团队协作动态评估患者病情，及时调整治疗方案，促进伤口愈合。多学科团队由1名国际造口治疗师、1名移植外科副主任医师、1名内分泌科副主任医师、4名结直肠外科医生、1名营养科主任医师、1名康复科主管技师组成。结直肠外科医生负责病情观察、抗生素的选择、常规外科治疗、多学科团队的组织等；国际造口治疗师负责每日伤口的评估、换药方案的确定、敷料的选择使用、NPWT操作；移植外科医生负责小肠移植术后免疫抑制剂的调节；内分泌科医生负责患者的血糖控制；营养科医生负责患者营养方案的制定；康复科医生负责每日评估患者后给予患者个性化的指导，包括患者尽早下床活动、尽早经口进食、静脉血栓栓塞症的预防等。本组3例小肠移植患者术后隔天1次监测免疫抑制剂他克莫司(FK506)血药浓度，空腹(7:30-8:00)抽取静脉血标本后立即由专人送到实验室检测，根据血药浓度进行药物调整，使FK506血药浓度维持在16～22 μg/L。由于免疫抑制剂的使用，患者可能发生巨细胞病毒感染、EB病毒感染、真菌感染以及一些机会性感染如卡氏肺孢菌感染等，故定期监测各项病毒指标，术后常规使用盐酸缬更昔洛韦抗病毒治疗及伏立康唑抗真菌预防治疗。本组10例患者根据伤口细菌培养结果，选择敏感的抗生素，其中屎肠球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、奇异变形杆菌为需氧菌兼性厌氧，铜绿假单胞菌为需氧菌，均对抗生素敏感。3例合并糖尿病患者，经内分泌科会诊后使用胰岛素治疗，将血糖控制在4.4～10.0 mmol/L。

2.2 清创的护理配合

由医生用0.9%氯化钠注射液清洗伤口后用5%聚维酮碘消毒，并进行床边保守锐器清创，去除坏死组织，再用0.9%氯化钠注射液进行伤口清洗。造口治疗师配合进行伤口培养采样，根据伤口培养结果，本组10例患者使用银离子水凝胶联合抗感染敷料填塞控制伤口局部感染，进行自溶性清创治疗1～2 d后再行NPWT治疗。

2.3 NPWT治疗的操作和护理

2.3.1NPWT操作

NPWT治疗主要组成部分为真空装置、引流管和敷料套装，由造口治疗师实施操作，使用伤口敷料覆盖创面，半透膜粘贴在周围皮肤组织上，形成一个密闭环境。本组14例患者中，3例Miles术后会阴部伤口愈合不良，创面较大且形状不规则，需多块泡沫敷料，造口治疗师根据创面的大小、形状，选择适当数量的伤口敷料进行修剪拼接，使用无菌手术缝线进行敷料缝合连接，使其与创面形状相符合并完全覆盖创面且超过创面边缘2 cm以上；1例小肠移植术后切口，由于存在死腔无法与伤口敷料紧密贴合，给予相应大小的伤口敷料裁剪成条状填充；10例伤口由于尿瘘、肠瘘、感染等原因，伤口渗液和坏死组织较多，使用双套管敷料。双套管输入腔连接输液器后用0.9%氯化钠注射液进行24 h持续冲洗，冲洗液外包装粘贴蓝色“冲洗液”标识，床边放置输液架挂冲洗标识，与静脉输液架分离，避免护理差错；输出腔连接负压引流瓶，引流瓶通过负压表连接病房中心负压，压力控制在-0.020～-0.015 MPa。

2.3.2NPWT治疗护理

NPWT治疗期间，造口治疗师综合动态评估伤口冲洗引流液的颜色、性状、量。密切观察负压引流装置是否出现漏气和/或漏液、负压引流管道是否通畅等情况：如发生负压漏气，可在漏气处粘贴3M透明敷料，尽可能维持伤口密闭状态3 d左右；如发生漏液，由造口治疗师评估是否需要停止冲洗或者重新更换NPWT装置；如伤口引流出较多坏死组织和脓液发生堵管现象，可加快冲洗液滴速，控制在40～60 gtt/min，防止堵管，伤口引流液转为黄色清亮液体或者无液体引出，可考虑停止冲洗。本组14例患者平均(3.00±0.96)d更换负压引流装置。5例患者发生堵管，与肠瘘粪渣和坏死组织有关；3例患者发生漏气，与患者伤口位置在会阴部，患者翻身活动摩擦牵拉导致透明膜破损有关；6例患者发生漏液，与肠瘘粪水量大和持续冲洗导致透明薄膜黏性下降有关。连续引流12～60 d，患者伤口肉芽鲜红，伤口基底由100%黄色组织转为100%红色组织，予以撤除NPWT治疗装置，进行普通换药处理。

2.4 预防感染

NPWT为难愈性伤口治疗提供了一个封闭独立的真空环境，有效避免了因感染源与创面直接接触而诱发的感染。然而，若创面本身存在厌氧菌污染，清创时又未能彻底清除此类厌氧菌，则创面相对真空的无氧环境可增加创面厌氧菌感染的风险，故伤口细菌培养在判断伤口感染中起着重要作用[7]。本组14例患者伤口迁延不愈，使用NPWT前平均体温(38.0±0.99)℃，渗液明显，每天换药7～8次。根据伤口管理的“TIME处理原则”[8]，均采用全身抗感染联合伤口局部抗感染治疗的方案，根据伤口细菌培养药敏试验结果，合理使用抗生素。8例患者每8 h一次使用亚胺培南西司他丁钠0.5 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL静脉滴注；2例患者每12 h一次使用头孢哌酮钠舒巴坦钠2.0 g+0.9%氯化钠注射液100 mL静脉滴注；4例患者伤口未检测出细菌，根据病情每天两次予广谱抗生素头孢米诺2.0 g+0.9%氯化钠注射液100 mL静脉滴注。造口治疗师联合使用银离子抗菌敷料进行NPWT，每4 h一次监测患者体温，平均(7.50±3.88)d，患者体温降至正常范围，平均体温(36.6±0.44)℃。

2.5 营养支持

营养科会诊后，本组14例患者均进行肠内外联合营养治疗。肠内营养使用肠内营养混悬液500 mL/d通过营养泵从空肠营养管输入进行管饲，速度从5 mL/h逐渐过渡到20 mL/h，患者无腹痛、腹胀不适，调整到50 mL/h。为防止堵管，每隔2～4 h使用30 mL温开水冲洗空肠营养管。肠外营养每天使用脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液1 920 mL静脉滴注。7例术前低蛋白血症患者静脉滴注人血白蛋白。14例患者实施肠内营养过程中均未发生堵管，其中7例患者联合纠正低蛋白血症后，伤口愈合良好。

3 小结

结直肠外科术后难愈性伤口患者基础疾病复杂，营养状况差，伤口处理较棘手，可持续冲洗NPWT治疗是较为有效的方法。多学科团队协作综合评估患者全身情况、做好清创的护理配合及伤口培养标本的采集、做好可持续冲洗NPWT治疗的护理、预防及积极控制感染、合理的营养支持对于改善全身及创面情况起着关键作用，辅以联合游离植皮、皮瓣移植术等综合治疗手段，创面愈合效果较好。