赵丹丹，俞 超，高春华

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

猪链球菌是一种人畜共患的病原体，可导致猪和人发病，其共有35个血清型，其中猪链球菌Ⅱ型是我国人感染猪链球菌的主要致病菌，是致病性最强的血清型之一[1]。通过破损的皮肤或黏膜接触传播是人感染猪链球菌最主要的方式。人感染猪链球菌病可引发脑膜炎、心内膜炎、败血症等感染性疾病，严重者可导致链球菌中毒性休克综合征(streptococcal toxic shock syndrome，STSS)并引起死亡。STSS主要表现为突发高热，四肢及头颈部出现瘀点、瘀斑，随后表现为多器官功能衰竭，该疾病具有潜伏期短、进展快、病死率高等特点[2]。我国1998年和2005年曾暴发大规模的人感染猪链球菌，STSS病死率高达75%～80%[3]。2020年5月浙江大学医学院附属第一医院综合ICU收治了1例人感染猪链球菌Ⅱ型致STSS的患者，经治疗和护理，18 d后转感染科病房继续接受治疗，现将患者在ICU期间的护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，男，65岁，职业为屠夫。2020年5月2日因“1周前分解猪肉后出现高热，体温最高41℃，伴恶心乏力，行走不稳，双上肢、双下肢及双耳青紫，偶有咳嗽”就诊于当地医院，测血压75/39 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，CT显示双肾周渗出性改变及两肺下叶炎症，实验室检查显示白细胞10.1×109/L，血小板147×109/L，肌酐163 μmol/L，乳酸5.9 mmol/L，予亚胺培南西司他丁钠、达托霉素、卡泊芬净抗感染治疗。患者气管插管行机械通气，持续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)。5月6日血培养示猪链球菌Ⅱ型，确诊病原体后予青霉素联合达托霉素抗感染治疗。5月10日转入浙江大学医学院附属第一医院ICU。入ICU时体温37.1℃，去甲肾上腺素0.94～3.76 μg/(kg·h)维持下血压93～106/55～64 mmHg。经口气管插管机械通气，压力控制模式，设置压力控制20 cmH2O、呼气末正压5 cmH2O、氧浓度40%，氧合指数182 mmHg，盐酸吗啡注射液30 mg加咪达唑仑30 mg镇痛镇静，躁动-镇静评分(Richmond Agitation and Sedation Scale,RASS)为-5～-3分，双肺呼吸音低，四肢肌力0级，四肢片状瘀斑、血疱，肢端似坏疽样改变，口周疱疹多发破损出血，口腔黏膜及舌体多发溃疡。实验室检查：白细胞49.8×109/L，中性粒细胞41.6×109/L，血小板62×109/L，超敏C反应蛋白50.2 mg/L，白蛋白27.3 g/L，肌酐190 μmol/L，谷丙转氨酶51 U/L，谷草转氨酶53 U/L，胆红素56.9 μmol/L。血气分析：pH 7.32，BE-5.1 mmol/L，血钾5.5 mmol/L。患者猪链球菌感染致链球菌中毒性休克诊断明确，医嘱予青霉素、达托霉素、甲基泼尼松龙抗感染治疗，去甲肾上腺素4 mg+5%葡萄糖注射液48 mL根据血压目标微泵静脉推注，CRRT治疗脓毒血症纠正后高容量状态。5月12日循环稳定，停用去甲肾上腺素。5月14日肾功能逐渐恢复，尿量增多，停用CRRT治疗。通过肢体功能锻炼患者肌力逐渐恢复，转出ICU时四肢肌力2级。经呼吸肌功能锻炼后5月22日拔除气管插管，改经鼻高流量氧疗。5月27日生命体征平稳，转入感染科病房继续治疗。

2 护理

2.1 抗感染治疗的护理配合

患者既往有脾切除史，机体免疫功能低下，导致感染后机体无法及时有效清除病原菌，因此防止感染进一步加重显得尤为重要。根据外院药敏结果使用青霉素、达托霉素、甲基泼尼松龙治疗，送检血培养、痰培养。入ICU第3天痰培养提示洋葱伯克霍尔德菌，医嘱停青霉素、达托霉素，改美罗培南抗感染治疗。次日患者体温最高39.1℃，炎症指标明显上升，加用利奈唑胺抗感染治疗。除按时、准确给药外，每天追踪血常规、C反应蛋白、降钙素原结果，及时与主管医生沟通，每4 h监测体温，使用冰袋降温、温水擦浴后体温稳定在36.4～37.4℃。入ICU第13天患者体温恢复正常。因糖皮质激素易造成糖代谢紊乱[4]，该患者前期使用甲基泼尼松龙，期间血糖波动大，增加监测频次来指导胰岛素治疗，使目标血糖控制在8～12 mmol/L，以降低皮肤等软组织感染加重的风险。

2.2 低血压护理

患者在外院经过积极抗休克治疗，但入ICU时仍存在循环不稳，遵医嘱单独一路静脉通路使用去甲肾上腺素4 mg+5%葡萄糖注射液48 mL维持平均动脉压在65～70 mmHg。持续监测有创血压并根据目标医嘱及时调整去甲肾上腺素使用剂量。为减少更换药物引起的血压波动，使用双通道快速更换微泵的方法，即采用双道泵并联通三通输注，第一道泵提示残留时，将配制好相同浓度剂量药物的第二道泵开启运行，第一道泵输注完毕时关闭第一道泵[5]。患者在使用血管活性药物期间未发生血压波动。

2.3 CRRT护理

患者入ICU时处于休克纠正后的高容量状态，内环境为代谢性酸中毒、高钾状态，尿量小于20 mL/h，经肾病科会诊后，行床边CRRT治疗。该患者CRRT治疗期间责任护士动态监测中心静脉压、记录每小时超滤速度，及时统计液体进出量，主管医生每日行床边心脏超声评价容量负荷，及时调整CRRT脱水量。每4 h监测血气分析，根据结果调整CRRT置换液成分，纠正酸、碱、电解质失衡。在CRRT调整下，水、电解质、酸碱容量状态逐步趋于稳定，入ICU第5天，该患者尿量已恢复至35 mL/h以上，肾功能指标也呈恢复趋势，予停用CRRT。

2.4 皮肤护理

猪链球菌感染的患者通常存在皮肤软组织损伤，细菌侵入人体后，释放大量猪溶血素，使血小板被激活聚集，黏附在血管内皮细胞表面，表现为微血栓[6]。皮肤因大量微血栓形成致缺血、低氧，乃至发生坏死、坏疽，若不及时处理，伴随病情发展受损的皮肤会进一步加剧感染。患者入ICU时四肢片状瘀斑、血疱，肢端多发手指足趾发黑、干性坏死，创面周围略有红肿，创面面积约40%。联系伤口专科护士进行会诊，制订该患者皮肤护理方案。由伤口专科护士指导，ICU护理组长负责落实具体措施。根据“TIME”原则处理创面，即清除坏死组织，控制感染，保持创面足够湿度，矫正细胞功能[7]。创面使用5%碘伏消毒后再用0.9%氯化钠注射液清洗，根据具体情况部分采用机械清创，部分采用自溶性敷料清创，如纳米银抗菌凝胶和水溶性清创胶。该患者采用纳米银抗菌凝胶涂拭加纳米银医用抗菌敷料覆盖，外层使用纱布绷带包扎固定，足趾、手指外露，便于观察末梢循环。翻身、移动患者时动作轻柔以免敞开的小创面破损加重。次日打开纱布绷带加敷纳米银抗菌凝胶，保持创面湿润，隔日换药。患者入ICU第6天时创面较前明显好转，第10天换药时约50%的创面肉芽组织开始生长，转出ICU时除左右手第2、3、4手指末梢及左足第一趾干性坏死，右足后跟及左、右足内踝仍有黑痂覆盖，其他创面均被新鲜上皮覆盖。

2.5 口腔护理

患者前期感染性休克，病情危重，使用了多种抗生素致口腔菌群失调，加之经口气管插管，口腔自洁作用减弱，遂引起口腔黏膜和舌体散在多处溃疡和口周破损。针对该患者的口腔问题，制订了具体的护理方案：插管期间，每次吸痰后将口水吸尽；每4～6 h口腔护理，操作前监测气囊，保障气囊压力维持在30 cmH2O不漏气后，一人予0.9%氯化钠注射液冲洗，另一人辅助使用吸唾牙刷软面边吸引边行口腔黏膜磨拭；冲洗后在手电筒照射下行康复新液喷拭口腔黏膜；口周破损处予纳米银凝胶涂拭。该方案连续实施13 d，待患者拔管后改为单独使用康复新液喷拭口腔黏膜。患者转科时，口腔黏膜和口周破损均愈合。

2.6 营养支持

患者入ICU时血清白蛋白27.3 g/L，高热数日，感染严重，高代谢状态下，营养消耗量大。使用营养风险筛查表(NRS 2002)筛查，评分为4分，属营养不良高危状态，但患者入ICU后解黑褐色稀便，粪便隐血试验(++++)，因消化道出血医嘱予暂禁食。入ICU第7天患者消化道出血征象消失后，遂准备开通肠内营养支持，首日予5%葡萄糖500 mL，30 mL/h鼻饲未出现肠道不耐受，次日予肠内营养混悬液500 mL鼻饲，入ICU第9天因血钠高，改用营养科配制的低电解质配方营养液500 mL鼻饲，能量密度为1 kcal/mL，2 d后增加至1 500 mL/d。期间动态监测血糖，观察血糖变化趋势。入ICU第14天发现营养液对血糖影响大，及时汇报医生，调整营养液配方，随后患者血糖控制在8～12 mmol/L。观察患者排便情况，记录大便性状、量、颜色、频次，每班行肠内营养耐受性评估，该患者在喂养期间未发生不耐受的症状，转科时患者血清白蛋白达36.8 g/L，大便黄色成形，每日1～2次。

2.7 早期康复护理

2.7.1肢体功能锻炼

早期康复训练是近年提出的治疗ICU获得性肌无力的有效策略。该患者多器官功能衰竭、脓毒症、使用糖皮质激素，属ICU获得性肌无力高危人群。患者入ICU时四肢肌力为0级，四肢血管超声诊断无下肢深静脉血栓，排除康复禁忌后，由主管医生和康复治疗师共同制订康复方案。入ICU第2天开始进行肢体各关节被动运动，主要行双上肢肩关节、肘关节、腕关节被动伸展、屈曲，被动握拳松拳运动，双足踝泵运动，30 min/次，2次/d；被动脚踏自行车运动，30 min/次，2次/d。入ICU第8天双下肢肌力1级，第14天四肢肌力1级。入ICU第15天行抬高床头45°坐位训练30 min，耐受后次日床头抬高至60°，60 min/次，2次/d。活动过程中监测生命体征，并根据患者耐受程度调整康复方案。患者出ICU时四肢肌力为2级，2个月回访时四肢肌力5级。

2.7.2呼吸肌功能锻炼

呼吸肌功能锻炼能提高机械通气患者撤机成功率[8]。该患者施行两阶段呼吸肌功能锻炼。第一阶段为带机状态下耐力训练，抬高床头30°，呼吸机改为压力支持模式，设置压力8 cmH2O，氧浓度35%，呼气末正压5 cmH2O。锻炼过程中出现以下情况立即终止锻炼：心率>120次/min、收缩压>140 mmHg、呼吸>30次/min、经皮氧饱和度<90%、潮气量<5 mL/kg、患者主观感觉不适。第1天锻炼12 h，夜间改回原模式及参数，让呼吸肌得以充分休息；第2天锻炼24 h。第二阶段为脱机状态下耐力和肌力锻炼，抬高床头30°，吸净痰液及口腔分泌物，清除气囊上滞留物，断开呼吸机，给予T管吸氧，保持原氧浓度不变。第1天锻炼2 h；第2天锻炼2 h后顺利拔除气管插管，改经鼻高流量吸氧，氧合指数300 mmHg。

3 小结

人感染猪链球菌Ⅱ型病情重、进展快，给治疗与护理带来较大的难度。猪链球菌Ⅱ型感染造成风暴式炎症反应，引起多器官功能衰竭和休克表现。针对患者具体临床问题从整体观的角度统筹全局，分别在抗感染治疗、维持循环及内环境稳定、皮肤护理、口腔护理、营养支持护理、早期康复训练等方面进行具体措施的落实，患者预后良好。