何万志 朱运握 吴红崑

临床上常用的含有双甲基丙烯酸酯基类的复合树脂，其固化时总伴有一定程度的体积收缩（1.5%-3.4%）［1］，产生的应力导致牙-修复体界面边缘缺陷和缝隙的出现，进而导致继发龋、术后敏感等发生，最终影响树脂充填体的修复效果。大量的体外研究表明复合树脂嵌体的边缘微渗漏［2］、抗疲劳强度［3］、硬度［4］等指标优于直接树脂充填，同时临床研究观察到复合树脂嵌体的临床表现更佳［5,6］。复合树脂嵌体和瓷嵌体相比较，瓷嵌体表现出更优良的机械性能和光学性能，而复合树脂嵌体拥有修补方便［7］、不磨耗对颌牙［8］等优点。

复合树脂嵌体优于复合树脂直接充填的理论基础可能有以下几方面。一方面复合树脂嵌体有体外操作过程，因此能很好地把握修复体形态，在直视下最大限度地恢复患牙面和邻面的解剖形态，不仅能获得良好的美观外形，还能有效改善食物嵌塞。另一方面，复合树脂嵌体有体外固化过程，复合树脂材料得到充分的固化，减少了剩余单体，因此可以获得较低的术后敏感性，同时提高了复合树脂材料的抗折裂性、硬度和耐磨性等。此外，复合树脂嵌体在体外固化时释放了聚合收缩应力［9］，并将聚合收缩局限于粘接层，减少对牙体组织的应力，获得良好的边缘封闭效果，减少微渗漏。复合树脂嵌体的优势，持续吸引着学者们的研究。本文就近年来复合树脂嵌体的性能研究及应用现状作一综述。

1.复合树脂嵌体的性能

1.1 抗折裂强度 复合树脂嵌体修复失败的主要原因是折裂，而修复体内部的折裂占主要［10］。Batalha-Silva等［3］观察到复合树脂嵌体比直接树脂充填的抗疲劳强度更高，裂纹产生倾向更低。抗疲劳强度与抗折裂强度存在一定的正相关且更能模拟实际咀嚼情况，提示复合树脂嵌体修复比直接树脂充填技术更能获得成功。大量的研究［11,12］观察到复合树脂嵌体能够获得与瓷嵌体相当的抗折裂强度。这是由于随着材料学的发展，复合树脂嵌体的抗折裂强度得到提高。

在嵌体修复过程中，为了消除倒凹等往往需要增加牙体预备量，这会降低牙齿组织的抗折裂性。因此在复合树脂嵌体修复中选择合适的洞型设计非常重要，既要保证修复体足够的抗力型，也要尽可能少的预备牙体。Liu等［13］研究发现在邻面使用箱状预备有助于提高复合树脂嵌体的抗折裂强度，Mei等［14］使用有限元分析复合树脂嵌体修复中不同窝洞设计的应力分布，发现面洞颊舌径越宽，剩余牙体组织承受应力越大，牙折风险增高，而使用高嵌体设计能够有效降低大窝洞带来的牙折风险，因此建议当面窝洞宽达4mm时，使用高嵌体设计。

1.2 边缘适合性及微渗漏 边缘适合性是评估修复体成功与否的重要标准之一［15］，指的是修复体与基牙之间的边缘密合度。目前评估边缘适合性的主要指标是边缘间隙，即修复体与基牙之间被粘接剂所占据的空间。Uzgur等［16］发现复合树脂嵌体的边缘适合性与瓷嵌体相似，而Rippe等［17］发现相比瓷嵌体，复合树脂嵌体在龈缘处的边缘间隙更小，在缘没有差异。这种差异的出现可能是由于实验测量方法的不同所致。Zarrati等［18］比较了复合树脂嵌体、直接树脂充填和瓷嵌体的边缘适合性，发现直接树脂充填的边缘间隙（19.96μm）低于复合树脂嵌体（48.47μm）和瓷嵌体（60.96μm），但所评估的修复体边缘间隙均小于100μm，在临床上都是可接受的。总体来说，复合树脂嵌体能够获得良好的边缘适合性，而良好的边缘适合性能在一定程度上减少微渗漏出现的风险，延长修复体寿命。

微渗漏发生的根本原因是基牙与修复体之间出现了微小裂纹，Zaruba等［19］使用电子扫描显微镜来观察不同修复体的边缘破坏情况，发现直接树脂充填的边缘完整性小于复合树脂嵌体。复合树脂固化时发生的体积收缩会导致牙-修复体界面裂口的出现，从而导致微渗漏的发生［20］。收缩的程度取决于复合树脂的配方、填料的含量和体积大小、单体转化率以及充填方法［21］。Dejak等［2］发现直接树脂充填对粘接界面的接触应力是复合树脂嵌体的6.5-7.7倍，因此复合树脂嵌体中粘接界面的应力明显较低，能够获得很好的边缘封闭。对于直接树脂充填来说，虽然其边缘间隙较小，受粘接剂聚合收缩影响较小，但其粘接界面受修复体聚合收缩应力大，更容易出现边缘开口。Santos等［22］使用染料渗透法观察到相比直接树脂充填，复合树脂嵌体在边缘封闭方面更有效。

1.3 其他性能 根据美国公共卫生服务（USPHS）标准，除了理想的解剖形态、良好的抗折性和最佳的边缘适合性，成功的修复体还应具有光滑的表面、合适的耐磨性及硬度。Caracostea等［4］观察到复合树脂嵌体比直接树脂充填显示出更光滑的咬合面，Fasbinder等［23］的研究发现复合树脂嵌体能够获得与瓷嵌体相似的光滑的表面。修复体光滑的表面不仅提供了良好的美学表现，还能减少细菌的附着，有利于修复的成功。

硬度值是衡量材料耐磨性的重要指标之一，Sagsoz等［24］发现瓷嵌体的硬度值高于复合树脂嵌体，很多研究也观察到了这一相同的结果［25,26］。瓷嵌体在临床上应用更广泛的原因之一是其耐磨性优于复合树脂嵌体［27］，但正是由于这种低耐磨性，复合树脂嵌体对对牙基本无损害。Stawarczyk等［28］使用复合树脂嵌体和瓷嵌体分别对磨人釉质组织，发现瓷嵌体虽然自身的磨损量低，但其对釉质的磨损程度较高，同时在瓷嵌体组中发现50%的对磨釉质出现裂纹，而在复合树脂嵌体组中则没有观察到。陈勤超等［29］在临床研究中观察到了与体外研究一致的结果，发现瓷嵌体对对牙的磨损率高于复合树脂嵌体。

2.复合树脂嵌体的临床应用

2.1 修复缺损严重的活髓牙 直接树脂充填技术因其具有美观、经济、一次就诊即可完成以及最小的牙体预备等特点，已广泛地应用于后牙牙体缺损的修复。但对于牙体组织严重缺损的情况，采用直接充填技术会导致复合树脂产生较大的聚合收缩，降低边缘质量。学者们较一致地认为复合树脂嵌体对活髓牙的临床修复效果优于直接树脂充填。Tunac等［5］在两年的临床观察中发现复合树脂嵌体与直接树脂充填均获得了100%的成功，但复合树脂嵌体的表面光泽更佳。刘秋月等［30］在三年的临床研究中发现复合树脂嵌体的成功率（89.55%）高于直接树脂充填（70.77%）。Ozakarilday等［6］在三年的临床研究中观察到复合树脂嵌体在边缘完整性、牙体完整性、解剖形态等方面更优，且修复成功率（86%）高于直接树脂充填（67%）。

复合树脂嵌体在修复后牙严重缺损的活髓牙中能够获得与瓷嵌体相似的临床表现。Souza等［31］在一年的临床研究中观察到复合树脂嵌体与瓷嵌体的成功率均为100%，且具有相似的美学性能表现，与司熙等［32］的研究相似。Fasbinder等［33］在五年的临床研究中观察到复合树脂嵌体和瓷嵌体在边缘着色、解剖形态、继发龋等方面的表现相似。

2.2 修复完成牙髓治疗的后牙 死髓牙的成功保留不仅取决于感染的控制，也取决于有效避免牙冠和牙根的折断［34］。以前的研究认为根管治疗后的牙齿出现牙本质脱水以及胶原纤维连接缺乏，从而导致较高的折裂风险，但现在认为这种折裂风险的增加还与牙体结构的丧失有关［35］。根管治疗后的牙齿由于根管预备、龋坏的去除、牙体的修复等程序丧失部分牙体结构，牙齿脆性增加，折裂发生率增高。因此，根管治疗后恢复牙体组织的强度是牙齿保留的关键。Alshiddi等［36］在体外研究中发现复合树脂嵌体修复根管治疗后的牙齿，其抗折裂强度与完整牙相似。在一项根管治疗后使用复合树脂嵌体修复牙齿的临床研究中［37］，观察到5年后复合树脂嵌体修复成功率为96%，牙齿保存率为100%。周楠等［38］在一年的临床研究中比较了复合树脂嵌体和瓷嵌体修复完成根管治疗后牙齿的临床表现，发现两种修复体在完整性、继发龋、牙龈炎症方面没有差异，且复合树脂嵌体对对颌牙的磨损更小。这些研究提示复合树脂嵌体能够有效地恢复根管治疗后牙齿的形态和功能。

2.3 其他临床应用 复合树脂嵌体还可以应用于乳磨牙、隐裂牙及重度磨损牙的患者。对于乳牙的修复来说，不锈钢冠存在美观性差，对对牙造成明显磨损等问题；直接树脂充填需要严格隔湿，修型抛光较难，特别是严重缺损的患牙需要大量口内操作时间［39］。而复合树脂嵌体在体外进行修复体的成形、修整和抛光，拥有良好的机械性能和解剖形态，因此有学者在乳牙的修复中使用复合树脂嵌体。在一项体外乳磨牙修复实验中［40］，发现复合树脂嵌体的抗折裂强度大于直接树脂充填，与瓷嵌体相似。董丽敏等［41］在18个月的临床研究中观察到乳磨牙使用复合树脂嵌体进行修复治疗的成功率为94.74%。

牙隐裂是指发生在牙冠表面的细小、不易发现的、非生理性的细小裂纹，当隐裂纹达牙本质浅层或中层时，我们可以采用沿裂纹备洞后进行修复治疗。徐莉等［42］在牙隐裂患者中使用复合树脂嵌体修复，两年临床研究中观察到95.83%的成功率，但复合树脂嵌体修复隐裂牙是否优于直接树脂充填需要进一步的临床对照研究。

牙体磨损是一种常见的非外伤性、非龋性的牙体缺损，可以导致牙齿敏感、牙髓损伤、咀嚼功能下降。Assaf等［43］报告了一例使用复合树脂嵌体修复严重的磨损牙，在4年的随访中观察到令人满意的效果，能够很好的恢复患者的咬合功能。江琴等［44］在深达牙本质中层的磨损后牙中分别使用直接树脂充填和复合树脂嵌体修复，1年后复合树脂嵌体的成功率（95.24%）高于直接树脂充填（81.67%），且牙本质敏感治疗有效率和咀嚼效率更高。

3.结语和展望

综上所述，复合树脂嵌体在体外研究中表现出优良的性能，在临床上观察到良好的效果，为临床应用提供一种有效、美观的修复选择。随着材料学的发展，复合树脂嵌体的机械性能得到了保障，能够获得与瓷嵌体相当的抗折裂强度和光滑的表面，同时对对牙的磨损低于瓷嵌体。此外，复合树脂嵌体还拥有良好的边缘适合性和微渗漏表现。复合树脂嵌体的优势之一就是其美学效果，但目前关于复合树脂嵌体美学方面的研究较少。

复合树脂嵌体在大面积缺损的后牙中已得到了广泛的运用，包括完成根管治疗的牙齿和活髓牙，在中短期随访中拥有良好的临床表现和较高的成功率，但缺乏长期高质量的临床试验，尤其是设计良好的随机对照试验。复合树脂嵌体在乳牙中的短期随访表现良好，但是否能得到儿童的有效配合，是否拥有更短的口内操作时间，目前缺乏这方面的研究。复合树脂嵌体在隐裂牙和磨损牙中的体外研究较少，且临床研究周期较短，因此需要进一步研究为其临床应用提供理论依据。