王天畅 马振江 鲁德志 李文韬 李涛 孙鑫 邓迁 王金武

“肩胛骨的翼展”这一描述最早出现在250 多年前，是一种罕见但可极大限制患者生活能力的疾病，最常见的临床表现为患侧肩部疼痛和活动受限。1837 年，Velpeau［1］首次描述了因前锯肌麻痹而引起的肩胛骨的翼展，从此专家学者将翼状肩胛归为导致肩部功能障碍和疼痛的病因之一。肩关节是上肢与躯干链接的部分，也是上肢最大、最灵活的关节，可以进行屈、伸、收、展、旋转及环转的复合运动［2］。翼状肩胛会导致肩胛骨失去贴胸的作用力，从而导致患肢完成上举、外展、提拉及推动物体等动作受到限制，不仅使患者在日常生活中完成穿衣、梳头等动作时受阻，严重降低了患者的生活能力，而且翼状肩胛的畸形有可能会影响患者的心理［3-7］。关于翼状肩胛的报道，大多数文献聚焦于其病因，很少有文献系统地论述翼状肩的治疗方案。因此，本文在翼状肩的病因、局部解剖的基础上，主要对其治疗方法等进行综述，并分析其优劣。

一、病因

翼状肩胛产生的原因是使肩胛骨贴在胸壁上的肩关节动态稳定结构的失效，这使得肩关节活动受限，并且在肩关节活动时肩胛骨会明显地向内缘翘起，引发肩胛的翼状畸形。这一结构主要由三块肌肉组成：前锯肌、斜方肌和菱形肌。相关神经的损伤导致其所支配的肌肉的麻痹是引起这一稳定结构失效的最常见原因［3］。最常见的三种类型为：胸长神经支配的前锯肌的损伤、脊柱附属神经的损害和肩胛背神经支配的菱形肌的损伤［8-10］。目前的文献报道中，胸长神经损伤导致前锯肌麻痹最为常见，且最常见的原因为创伤及医源性损伤［11-12］。此外，由于肩胛骨筋膜营养不良、臂丛神经损伤和肩胛骨异常（包括骨软骨损伤或骨折）而导致的肩胛骨的动态稳定结构广泛的瘫痪也可产生翼状肩胛［3］。其他原因如个人原因随意性或习惯性引起的翼状肩，也会导致肩胛骨翼状突起［13］。

二、解剖学层面

胸长神经麻痹导致前锯肌功能障碍是翼状肩胛最常见的原因［5］。前锯肌起源于第一到第九根肋骨上外侧，止于肩胛骨的脊柱缘，是肩胛骨外围的主要肌肉之一，其作用是在抬高手臂时将肩胛骨固定在胸壁上。前锯肌是一块有三个功能节段的阔肌：上节类似一个圆柱体，起点位于第一和第二根肋骨，止于肩胛骨上中角的前缘，连接肩胛骨上角和前两根肋骨，提供肩胛骨上角的稳定性，在将手臂举过头顶时增加在肩关节旋转时肩胛骨的稳定性；中间部分起于第二到第四根肋骨，止于肩胛骨前内侧边缘，连接肩胛骨的脊柱（内侧）边界和第二、第三及第四根肋骨，参与肩关节的外展动作；下节最大，起点位于第五到第九根肋骨，止于肩胛骨的下边缘，将肩胛骨下角与第五到第十根肋骨相连，参与肩关节向上和向外旋转［14］。这三个肌束的共同作用是使肩胛骨的内缘紧贴胸壁，稳定肩胛盂的位置，共同实现上肢的功能。前锯肌麻痹会导致肩关节的活动范围明显受限及肩部持续的疼痛，后者会极大地降低肩部的力量和耐力，严重影响肩关节的功能。

胸长神经是唯一支配前锯肌的神经，该神经起源于C5 ～ C7 神经根［4,15］，它在穿过前斜角肌和中斜角肌后沿着胸壁向下延伸。Gooding 等［3］在1827 年首次将其描述为呼吸外神经，并报道了该神经受损会导致肩胛骨的内侧翼展。胸长神经的平均长度为27 cm，直径为3 mm。整条神经的走形位于前锯肌的表面，并且在绕过外侧胸壁时该神经位置表浅，极易在外伤中受损［16-17］。其他引起胸长神经损伤的因素还包括患肢牵拉伤、臂丛神经炎、医源性损伤等原因［13］。

三、临床表现

翼状肩胛最初的症状是疼痛，疼痛会首先沿颈底部向肩胛和三角肌上方放射，10 ～ 14 d 后转变为肌无力和肩胛挛缩［18］。在一些急性创伤的病例中，可以立即观察到翼状肩胛。大部分患者会表现为患侧上肢疼痛、肩关节无力及活动受限，这些症状会在患肢上举过头或者前推重物时加重。医生在对翼状肩胛的患者进行检查时会发现患者在举起患肢时便会引起肩胛骨的内侧翼展，且患者肩关节外展的活动范围会被限制在90°以下［2］。医生检查时用手稳定肩胛骨可以减轻患者患侧肩部的疼痛，并使患肢肩关节的屈曲和外展活动得到改善。肌电图被认为是临床评估前锯肌麻痹的一个非常有价值的辅助检查手段，因而在翼状肩胛的诊断中被广泛采用［18］。

四、治疗

翼状肩胛的治疗可分为保守治疗和手术治疗。对于单独的前锯肌麻痹引起的翼状肩胛，采取保守治疗即可获得很好的疗效。而对于保守治疗无效、失败或有其他特殊情况的病例来说，及时采取适当的手术治疗对于患者治疗的疗效和疾病的预后都十分重要。对于保守治疗采取的时机，专家学者已经达成了共识；但是由于治疗翼状肩胛的外科术式很多并且在专家学者的研究中其对应的疗效各不相同，因此在很长一段时间内外科医生对于翼状肩胛的手术治疗术式的选择及其可以取得什么样的结果等问题上一直是众说纷纭［19］。

（一）保守治疗

在患者确诊为胸长神经麻痹导致的翼状肩胛后，即可根据患者实际情况来制定合理的诊疗计划。据大量文献报道，绝大多数患者可以在2 年内自行恢复。对于大多数患者来说，保守治疗通常可以获得非常好的效果，达到肩关节功能的恢复和肩胛骨翼展的消失，不过许多患者在患侧肩部仍长期存在轻微的不适。因此对于保守治疗的方案，专家学者已经达成了明确的共识，即胸长神经麻痹首先应进行6 ～ 24 个月的保守治疗，大多数病例在此期间通常会使用肩带固定肩关节来避免过量过度的肩部运动［3,5］。尽管在早期此方法取得了成功，但是由于此方法患者依从性较差，绝大多数病例并不能完全得到预期治疗效果，因此单纯使用传统肩带来固定肩关节做为保守治疗期间避免肩关节过度过量活动的方法已经逐渐失去了人们的青睐［20］，随着人类社会进入大数据时代，传统肩带结合互联网和人工智能技术，当患者活动范围过大或者佩戴的时长不够时可以通过连接的装置提醒患者，从而增加患者的依从性。

（二）手术治疗

在6 ～ 9 个月的保守治疗失败后，对胸长神经的初步神经探查术和神经松解术在早期具有良好的疗效；当翼状肩在保守治疗12 ～ 24 个月内仍无好转时,及时的手术治疗可以为患者提供良好的治疗效果［4,21］。外科治疗翼状肩胛的主流术式为外科重建术，该术式主要可分为三种：直接用筋膜移植或悬吊法将肩胛骨固定于肋骨或脊椎棘突上的静态稳定术；将胸大肌胸骨头转位至肩胛骨下极或筋膜移植增强的动力肌位转移术；做为其他手术失败后的挽救性术式——肩胛胸壁关节融合术。 三种外科重建术中，动力肌位转移术由于可以改善功能，缓解疼痛和消除翼状肩胛而最受外科医生的欢迎。动力肌位转移术根据胸大肌胸骨头固定方法的不同又可分为直接移植术和间接移植术，这两种术式都显示出了各自的优点。其中使用半腱肌肌腱作为延长胸大肌的移植物进行间接移植手术与现有的手术相比，在治疗效果、术后复发率等方面显示出了巨大的优势。其他外科治疗方法如神经外科手术可将其他神经移植至胸长神经，对于臂丛神经损伤的患者可以很好的恢复其肩胛骨的功能。

1.胸大肌胸骨头直接移植术：对于不适合保守治疗或保守治疗失败的患者，可以对其采取外科手术治疗［19］。手术方法包括肌肉移植、胸长神经松解术、肩胛胸融合术和神经移植。当前国际上认可度最高的术式是自体胸大肌转移动态重建法，即动力肌位转移术。该手术方法由Tubby等［17］在1904 年首次提出，Tubby 提出胸大肌胸骨头部分的解剖结构及功能与前锯肌相似，因而可以部分或完全替代前锯肌的功能。该术式的操作方法是将患侧胸大肌的胸骨头部分转移固定至肩胛骨下角，代替功能障碍的前锯肌，使移位的肩胛骨受到牵拉而复位。Tubby 在一个7 岁的女孩身上应用了此种术式，术后使她可以将手臂举过头顶并可以完成“像击剑一样向前推手臂”的动作。2000 年Povacz 等［22］在解剖时发现正常人的胸大肌肌腱可以游离出足够的长度，这个结论合理的支持了胸大肌胸骨头可直接转移到肩胛骨下角并牵拉固定肩胛骨的手术方法，他将这种固定的手术方式称为直接转移法［22］。至此，该术式被广大临床医生采纳，该种手术不需要额外切取患者自身的筋膜、肌腱或是采用异体肌腱，可减少医源性损伤并缩短手术时间。然而，在长期随访的病例中发现，用于延长的胸大肌胸骨头在移植后由于缺乏血供、长期磨损等原因出现松弛、退变，致使术后胸大肌的牵拉力量减弱，最终导致了翼状肩胛的复发。此外，这种术式还被多次报道具有广泛的并发症，包括肩胛骨胸大肌转移附着失败、术后感染、不理想的术后体态 （尤其是女性的乳房不对称）和肩胛粘连性囊炎等。进行动力肌位转移术还可以使用胸小肌和菱形肌作为移植物，但是据报道两者的治疗效果均不如使用胸大肌有效。

2.胸大肌胸骨头间接移植术：直接转移法可能并不适用于所有病例。由于个体的差异，胸大肌可能由于长度不够而无法用来在肩胛骨上钻孔并固定。直接移植后的胸大肌会承受过度的张力，从而限制早期功能锻炼，这可能导致胸椎外侧或内侧神经失去作用和活动受限。胸大肌胸骨头间接移植法，是一种将从阔筋膜或腘绳肌上取下的自体肌腱作为移植物移植到胸大肌上作为胸大肌胸骨头连接的一部分，进而协助胸大肌牵拉固定肩胛骨的手术方法［3］。这种术式由于在恢复肩胛骨功能方面显示出了巨大的优势，逐渐受到外科医生的欢迎。Marmor 和Bechtol［23］最先使用并报道了这种方法，他们使用阔筋膜作为延长胸大肌胸骨头的移植物进行间接移植术，结果显示这种术式的治疗效果良好。然而，有报道称阔筋膜作为移植物也会发生拉伸和磨损，随着时间的推移一些患者会出现翼状肩的复发［18］。半腱肌肌腱也被认为是重建手术中理想的肌腱移植物，Li等［24］的研究表明，在间接转移术中相比于使用阔筋膜做为移植物而言，使用半腱肌肌腱做为移植物治疗胸长神经麻痹所致翼状肩胛的手术效果更好。Li 等［24］认为作为移植物半腱肌肌腱与阔筋膜相比更具优势，原因如下：首先，半腱肌肌腱通常是一个直径为3 ～ 5 mm 的坚固的圆柱形肌腱，其强度远大于直径为10 mm 的阔筋膜。其次，半腱肌肌腱修复结构使移植物的重量增加了一倍。因此移植物的强度和固定的稳定性显著提高，这使得患者可以在早期进行功能训练，以避免肩部长时间不运动所导致的关节僵硬，减少转移的肌腱与周围组织的粘连，防止肩部运动功能的丧失。再次，半腱肌肌腱通常足够长（15 ～ 22 cm），可以在取材后缝合回自身，确保术后还能恢复完整的结构和功能。同时，移植肌腱和胸骨头部之间的广泛缝合可以使其与胸大肌充分接触，这大大增加了移植肌腱的存活率。最后，半腱肌肌腱是通过膝盖下一个美观的切口获得的，这种手术方法对外观的影响很小，可以减少供区疼痛，并限制移植部位的并发症率。因此，可以认为用半腱肌肌腱作为延长胸大肌胸骨头的移植物进行间接移植是一种非常有前途的手术方法。

3.其他手术治疗:肩胛胸椎融合通常是作为动力肌位转移术失败、弥漫性神经肌肉疾病导致的肩胛翼展或常规肌肉移植禁忌时所使用的术式。Bizot 等［25］报道了10 例肩胛胸骨融合的病例，结果显示效果良好，因此肩夹胸椎融合可作为动力肌位转移术失败时的首选选择。Bizot 等报道在锯肌麻痹引起的翼状肩胛的病例中，肩胛胸椎融合术后肩部活动仍会受限，活动范围仅恢复到正常人的1/3，外展仅比术前增加了20°的活动范围［25］。且此种术式的并发症发生率很高。Bizot 等报道的10 例病例中的并发症包括3 例愈合失败、2 例胸腔积液和1 例肩关节冻结。结果显示肩胛胸椎融合术在实际操作中很难融合在恰当的位置，且术后肩关节活动性差，并发症发生率高，因此认为此种术式在前锯肌麻痹的治疗中不应作为首选手术方法。微神经外科技术是一个正在发展的领域，有专家学者成功使用神经移植术将其他神经移植到胸长神经上，解决肩胛骨的翼展问题［3］。他们将胸背神经转移到胸长神经上，获得了良好的治疗效果。该研究表明胸背神经外侧分支的长度和数量都与胸长神经相似，因此可以成功地移植到胸长神经上。神经移植术可以使损伤的胸长神经的功能得到恢复，这对肩关节功能的全面恢复十分重要，因此这种治疗方案可以作为因臂丛神经损伤而导致翼状肩胛时的首选。神经移植相对于肌肉移植的优势是可以完全保留原位肌肉的生物力学特性。对于由前锯肌撕脱伤（源自肩胛骨或移位的下盂唇骨折）引起的肩胛骨翼状隆起的罕见病例，早期手术修复效果良好。

五、总结

胸长神经麻痹而导致的翼状肩胛会极大限制患者的生活能力，并且可伴随肩部疼痛和活动受限。基于现今的医疗手段，保守治疗能够解决部分患者存在的功能障碍；但在保守治疗没有效果的前提下，手术治疗是较好的选择，可根据患者具体的情况选取手术方式，尽可能恢复患者肩部的功能。相信随着医疗水平的不断提高，治疗方式会不断创新，为患者提供更全面精确的治疗方案。