郭星雨（重庆市妇幼保健院）

■ 引言

随着国家医保局的建立，“三医联动”成了全面建设医保体系的一个关键招数。如何使整个机制能有效地联动，使医疗核心从“以赚钱为中心”→“以病人为中心”→“健康为中心”的转变，使医学核心实现有效的联动。医保支付改革是一个突破点。通过对医保支付改革在公立医院的财务管理、成本控制、绩效评估和往来核算、功能作用和信息平台等六个方面进行分析，从而发现差距的持续改善，为价值医学赋能，最终推动医院的高质量可持续发展。

■ 公立医院DRG支付的核心考核指标

医院运营者应该关注DRG支付的核心指标是：服务能力指标。这是一种综合的治疗患者、覆盖范围和技术难度等综合表现，通过DRG三个核心指标（DRG组数，权重和CM）对区域标杆数量进行分析，并确定了标杆权重系数。一是计算能力排名，体现医生综合服务的能力。二是，提高服务的效率。通过两个效率指标，即时间效率指标反映医生治疗同类病人的时间长短；费用效率指标反映出医生治疗同类病的费用。加权计算医生工作效率，以获得计算时间消费成本的指标。三是安全质量指标。从低危和死亡率这两个指标反映了患者诊治的质量，通过对低危病例和高风险患者群体的治疗率进行加权，从而获得患者质量分数。

■ 实行DRG支付对财务绩效的作用

（一）DRG付费盈亏考核

由于各地区费率和权重设计的不同，部分科室的病种会亏损比较严重，这时候需要科学地进行测算，不能简单粗暴地设定“盈利奖励、亏损扣罚”的措施。

（二）超额工作量得到激励

在DRG付费的条件下，医院需要更多地关注门诊人次的提高，如手术成绩超额、麻醉成绩超额等，以提高医务工作的积极度。当然，各家医院的情况各不相同，因此绩效设计指标系统也不尽相同，以上几个方面可帮助医院管理人员快速确定医院绩效分配体系。医院的绩效改革还需要对病例案件的工作人员进行高度关注。因为每一个病案有每一个病例的编码组，所以DRG支付是第一步。以医保DRG为基础，融合当地的分组器，增加对病案首页质控成绩的评价，实现对每个病例质控的全面覆盖，实现对每个病例的质控。每个病例的质量控制成绩都与效应方案相关。根据DRG支付的核心服务效率，我们可以看出，绩效改革还需要临床药师团体的关注。由于在DRG支付的过程中，临床医生需要有药师参与并指导，共同为患者制订合理的药物治疗方案，加快患者的康复速度，缩短病人愈后的时间，共同购买最优价格的药物，降低患者的整体收入。

（三）医院逐步关注每份病案首页数据

由于DRG支付的数据参考对象是病例首页，因此该病案的首页的质量标准是否适用，不仅会影响DRG组合的成功进入，而且会影响医保支付的成功。以医保DRG为基础，融合当地分组器，增加对组质控功能和病案首页质控成绩对接的评价，实现全面覆盖病案，每个患者的质控成绩都与效应方案有关。根据DRG支付中心服务的效率，我们仍然需要临床药师协会对绩效改革的关注。由于DRG支付实施的过程，临床医生需要药师的参与和指导，共同确定一种合理的药物疗法：加快病人康复，缩短患者愈后的时间；共同购买最佳药物，降低病人的总支出。

■ 按DRG支付对医院财务的影响

改革的主要内容是将传统后付制转变为预付，将患者费用的压力转变为医院运营的成本（费用）压力，这种改革要求医院的财务管理水平更高，需要提前计划、早期安排医疗服务，逐步确立相应的管理机制，在保证医疗服务质量的基础上，尽可能地减少运营成本和营销成本，保持健康的可持续发展。

（一）对预算管理起到的影响

公立医院的收入主要来自于财政和医疗服务的活动，这些都是医疗服务。就目前全国经济形势而言，在新一轮的经济调整周期内，随着税收规模的进一步扩大，财政开支难以增长，经济开支上升的压力巨大，财政补偿无法在公立医院进一步扩充。在这样的背景下，公立医院要看事业收入的质量和结构，要看医院收入的绝对数。而支付方式的改变直接影响医院收入、方式和现金流等因素，甚至影响到结余规模。因此，公立医院将进一步加强内部预算管理，逐渐建立符合DRG支付的预算制度，推动医院由科室改为DRG病组。推行基本医疗保险按DRG标准缴费，建立“结余留用、超支承担”长效激励机制。从适度降低医疗服务质量支持制度支持门槛到服务提高质量再到服务扶持支撑的有效转型，能够有效地引导鼓励我国公立医院不断加强财务预算管理运营并将管理的内部作为前进推动力量，促使我国公立医院从“重预算、轻执行、弱评价”向“事先有过程计划，事中有过程监管，事后有考评”管理模式的有效转型，推动医院全过程公立医院管理预算的有效建设。全面加强监督和规范管理财政预算。

（二）对成本管控起到的影响

在没有大范围的流行性病毒爆发的情况下，由于疾病在特定地区的发生规律、人口数量、医疗费用等因素，卫生成本相对稳定。因此，基于DRG支付方式的一般逻辑，收治病人与医疗方式之间的收入一定，要想增加医疗服务的盈余率，必须减少精细化管理成本。在DRG支付比例逐渐增加的情况下，医院收入大部分核算单位将转化成DRG。相应地，还需要对同一口径的成本进行核算，即DRG成本的核算，这也要求科室对成本核算和工程成本采取更高的要求。DRG成本上涨，实际操作主要是：一种病毒组成本的计算与定价不科学，在制定补偿标准时没有考虑到不同医院的费用标准及操作成本。二是人民医院组织各种免费医疗保健服务管理。操作规范不严格，出现超标准、过度浪费医疗资源等违章。

■ 公立医院财务应对策略

（一）推进DRG支付制度和临床路径相统一

在医院管理中，DRG是一种有效控制成本的工具，而临床公路是有效控制临床质量的工具。DRG与临床道路相结合，实现了费用控制与质量保障的动态平衡，同时也是医院治理的一个趋势。DRG支付背景的临床道路管理，即在医学成本控制的大背景下，临床道路管理是医学道路的一种重要手段，也是临床保证质量的重要手段，是监管费用保障的重要手段，也是临床费用的保障手段。通过临床方法，DRG成本在不同阶段分布，每一个项目可以分离并控制成本；同时，DRG成本也可以提供一些关于优化临床道路的经济建议。

（二）开展DRG成本核算与管理工作

成本管理并非仅仅是为了降低成本，而是注重长期成本和核心竞争优势的发展。一方面，将成本管理相关指标确定为绩效计划，引导临床医生将实际最好的资源与临床医疗行业结合，提高其医疗服务性价比；另一方面，在DRG支付的指导下，开展了DRG成本研究和使用，逐步将成本项目划分为作业费用库，寻找有效减少成本的方案。同时，为了使DRG成本的增长符合CMI增长，DRG组成本的增加必须以CMI价格上涨为基础，并允许DRG成本合理地与CMI价格增长相结合。如果DRG成本比CMI值增加得多，则可视为成本异常或浪费，需要有针对性地加强成本控制，以降低成本。

（三）落实住院服务效率评价政策

对“住院服务效率”项目进行指标评价，即指标通过同类疾病医疗费用高低和住院时间长短来进行反映，主要指标包括医疗费用住院消耗质量指标和较长时间住院消费消耗指标两者三大类。具体来说，就是把一个医疗费用成本指标变为一个DRG的标准，建立两个不同指数的医疗费用时间消费量和一个时间性费用消耗量的指标，以便及时确定医疗费用的时间消耗量。并根据医院评价的对象和估计指数，建立了医院评价模式，计算DRG组医院每一部分均费，与全样本医院相同部分均费，计算DRG每一部分均费，计算DRG每一部分。每一组医院收取一笔费用，计算成DRG组医院的收费，住院比，并求DRG组所有病人比和住院比，计算消费指数，时间耗用指数，计算消费指数。费用比与总病人之比，时间消费指数等于总病人比，时间消费指数等于病人比，时间消费指数与病人比之和，利用消费指数来评估病人的时间及消费指数，以衡量病人的医疗效率。

■ 结语

医保支付改革有很大的方向，医院财务工作要符合政策，结合医院总体发展理念，将财政管理方式由粗放经验转变为精细方式，采用DRG管理工具。可以把临床道路结合，开展DRG成本核算工作，利用DRG进行绩效管理，结合医院内部的管理情况，实现一个平滑的管理工具和体系，这需要医院的财务工作、科技方面等。临床和后勤方面进行密切的合作，但在实践中，也需要多思考和交流。