余小定 郑春美

1.浙江省绍兴市第七人民医院精六病区，浙江绍兴 312000；2.浙江省绍兴市第七人民医院精三病区，浙江绍兴 312000

精神分裂症是高发性精神疾病，患病率达1.0%，病程迁延、反复发作，明显增加治疗负担及照顾负担[1]。抗精神病药物是治疗其有效方法，据郭妹等[2]调查联合2 种及以上抗精神病药占比为40.63%，3 种及以上用药占16.25%。若患者用药不合理、遗漏用药，或擅自停药，用药缺乏循证医学证据支持，多数患者存在疾病复发风险。因此探索一种可行、合理的用药干预方法，让患者有效服药，提高服药依从性，显得极其重要。格林模式是一种健康干预过程，通过系统性评估不良健康问题，分析潜在的影响因素，设计合理的健康干预方法[3]。目前，格林模式在各种慢性病（糖尿病、高血压等）管理中取得显著应用效果，得到诸多研究认可[4-7]，但在精神分裂症患者用药干预中的应用，临床鲜有报道。因此，本研究分析以格林模式为核心的服药训练对精神分裂症患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2020 年6 月在浙江省绍兴市第七人民医院就诊的82 例精神分裂症患者，按掷硬币法将其分为两组，对照组41 例，其中男24 例，女17 例；年龄24～68 岁，平均（52.69±3.69）岁；病程1～13 年，平均（7.95±1.56）年；文化程度：小学及初中16 例，高中18 例，大专及以上7 例；未婚18 例，已婚23 例；观察组41 例，其中男22 例，女19 例；年龄24～68 岁，平 均（53.10±3.72）岁；病 程1～14 年，平 均（8.12±1.55）年；文化程度：小学及初中15 例，高中20 例，大专及以上6 例；未婚15 例，已婚26 例；两组一般资料比较，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

纳入标准：①符合第5 版《精神病学》[8]中精神分裂症的判定标准；②有1 名家属陪同；③具备基本的理解、沟通交流能力；④家属对研究目的、方法持知情态度，签署同意书。

排除标准：①严重认知障碍；②急性期病情不稳定；③精神发育迟缓、重大躯体或脏器疾病；④妊娠或哺乳期女性；⑤资料不完整。

1.2 干预方法

两组均接受相同的用药方法，对照组采用常规用药干预，由医护人员向患者、家属讲解用药方法、注意事项及时间、剂量，于药盒详细标明药物方法，适当说明可能存在的不良反应，放松患者心情。并指导患者合理的散步、慢跑等运动，准确饮食，减轻其心理负担。观察组基于对照组采用以格林模式为核心的服药训练。①成立用药干预小组。小组成员：主管护师1 名、主治医师2 名、护士4 名、调查与评定员2 名。并由1 名专家对小组成员进行专业知识培训，了解抗精神病药物的用法、用量，掌握格林模式干预技巧。②因素评估。由小组成员通过面谈法、调查问卷法及引导式访问法，调查影响用药的相关因素，并对其进行评估。包括倾向因素：患者受到社会歧视，存在消极心理，对用药、疾病认识不足；害怕药物不良反应而拒绝坚持等。强化因素：患者被动用药，缺乏用药自主性、积极性，家庭支持系统薄弱。促成因素：缺乏专业、合理的专业干预，护士健康教育不足，宣传、健康资料不完善。③倾向因素干预。健康知识培训：通过个别沟通、健康讲座、角色扮演、内观认识疗法，讲解精神分裂症疾病知识、坚持用药益处及停药坏处，准确识别用药不良反应，树立健康康复信念，反复介绍服药管理意义、注意事项，每次干预60 min，每周2 次，共4 次。行为干预：设置独立病区，制作宣传手册、公告栏，由护士管理口服药物，让患者主动服药，连续2 周；由患者遵医嘱合理摆放药物，按时到护士面前服药，连续2 周；患者自行摆药，自行用钥匙打开柜门，无需护士监督管理，连续2 周；制作出院后服药记录单（药物剂量、时间、不良反应等），在就诊时，由医生查看记录单，评估其用药情况，连续2 周，共8 周。同时运用操作手册、光盘、写字板等方法，详细讲解药物方法、作用，告知服药产生的副作用，鼓励患者积极参与，利用问答法使其掌握用药技能、突发事件处理方法，填写康复知识基本信息。④强化因素干预。医护人员与患者积极沟通，鼓励其说出自己的内心需求，了解患者的用药态度、感受，引导其准确认识疾病、认识用药方法，与每个患者、家属交流，搜集患者的情绪、家庭信息，开展家庭式健康讨论，提供一定的疾病知识、应对策略，发挥家庭支持力度，促进家庭间的交流。每周组织病友交流会，了解患者用药情况，设置药物监督、反馈机制，提供最佳的用药干预方法，增强治疗信心。⑤促成因素干预。对小组成员进行专业知识培训，明确每位成员职责，制作服药管理计划表，并纳入健康教育监督项目，提高干预效果。

1.3 观察指标

①临床症状。简易精神病评定量表[9]共5 个因子：焦虑抑郁、缺乏活力、激活性、思维异常、敌对猜疑，前三项为4 个条目，后两项有3 个项目，各记0～7 分，分值越高，临床症状越差；②自知力。自知力与治疗态度问卷[10]，设有项目11 个，每项记0～2 分，无自知力：0 分，部分：1 分，完全：2 分；评分越高，自知力越强；③精神状态。护士用住院患者观察量表[11]，分为总积极、消极因素，前因素有3 个维度，后因素有4 个维度，总共30 个条目，记0～4 分，分值高，积极能力越好，消极越明显；④用药依从性。Morisky 依从性表[12]，8 个条目，基本依从：6～7 分，完全：8 分；不依从性：<6 分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后简易精神病评定量表比较

干预前两组简易精神病评定量表各因子评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），两组干预后各因子评分低于治疗前，且观察组量表各因子评分低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组干预前后简易精神病评定量表比较（分，）

表1 两组干预前后简易精神病评定量表比较（分，）

注：与本组干预前比较，aP ＜0.05

2.2 两组干预前后自知力与精神状态比较

干预前两组自知力与治疗态度问卷评分、护士用住院患者观察量表评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），两组干预后自知力与治疗态度问卷评分、总积极因子评分高于干预前，总消极因子评分低于干预前，且观察组干预后自知力与治疗态度问卷评分、总积极因子评分高于对照组，总消极因子评分低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后自知力与精神状态比较（分，）

表2 两组干预前后自知力与精神状态比较（分，）

注：与本组干预前比较，aP ＜0.05

2.3 两组用药依从性比较

观察组用药依从性高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组用药依从性比较[例（%）]

3 讨论

抗精神病药物是其主要方法，但5 年疾病复发率达到80%，多是与患者擅自停药、自知力缺乏等因素有关，一般患者依从性越低，复发率越高[13]。因此准确用药、高服药依从性是降低精神分裂症复发率、阻断疾病进展的主要因素。由于患者药物治疗期间，需要长期接受全程治疗，但患者用药自知力差，使服药坚持性受到影响[14-15]。因此加强患者抗精神病治疗干预，强化患者服药管理行为，培养患者掌握疾病管理、问题解决能力以及疾病复方预防能力，以此能提高患者用药依从性。格林模式是由美国健康教育学家提出，考虑影响个体健康的多重因素，从结果入手出发，设计规范、合理的健康促进计划[16-17]。因此在患者服药训练过程中运用格林模式，通过面谈法、调查问卷法及引导式访问法，调查影响药物的多种因素（倾向因素、强化因素及促成因素），注重纠正患者错误认知，培训患者用药信念干预，提高其用药依从性及自知力[18-19]。本组研究，观察组用药依从性为92.68%，高于对照组的65.85%，干预后用药自知力高于对照组（P ＜0.05）。朱晓洁等[20]表明服药训练后自知力与治疗态度问卷评分高于干预前（P ＜0.05）。李文秀等[21]证实药物训练后患者服药自觉性高于训练前（P ＜0.05）。因此合理、有效的用药训练，对提高患者用药准确性有积极意义。

本研究中观察组干预后积极因素高于对照组，临床症状、消极因素低于对照组（P ＜0.05）。结果显示基于格林模式的服药训练，可减轻患者病理特征，提高积极情绪。原因是在服药训练中运用格林模式，了解到患者因病因而受到社会歧视，存在消极心理，对用药、疾病认识不足；害怕药物不良反应而拒绝坚持，缺乏用药自主性、积极性，家庭支持系统薄弱，以及缺乏专业、合理的专业干预，护士健康教育不足，宣传、健康资料不完善等因素均会影响用药准确性[22-23]。此时根据疾病影响因素，强化患者用药指导，训练其养成准确、合理的服药行为，建立高度的、积极的服药管理态度，可间接性提高患者治疗信心及依从性；同时经过反馈机制、开展家庭式健康讨论、组织病友交流会等，给予患者足够的社会支持、同伴支持，进行合理、有效的沟通交流与心理指导，以此能减轻患者心理负担，提高康复效果及用药依从性[24-25]。基于此，基于格林模式开展用药训练，可丰富患者用药、疾病等健康干预内容，从多方面、多角度拓宽健康教育内容，丰富教育形式，能够提高精神病管理质量。而在实施前，需要强化医护人员对格林模式干预的认识，制订合理的用药管理手册，提升患者康复效果。

综上所述，以格林模式为核心的服药训练，可提高精神分裂症患者服药依从性，提升用药自知力，改变患者不良情绪，转变社会功能，临床意义高。但研究尚有局限性，样本量少、资本来源受到影响，且缺乏长期跟踪随访，仍需临床进一步探索。