高珞珞 李文娟 殷 凯

1.江苏省泰兴市人民医院骨科，江苏泰兴 225400；2.江苏省泰兴市人民医院护理部，江苏泰兴 225400；3.江苏省泰兴市人民医院普外科，江苏泰兴 225400

脆性骨折是指个体遭受微能量或非暴力时发生的骨折[1]。老年髋部脆性骨折是老年人最常见的骨折类型，患者预后与患者自身的骨质情况及遵医行为密切相关[2-3]，患者出院后对骨质疏松的认知不足易导致二次骨折的发生，给患者及家庭带来痛苦和经济负担[4]。对老年髋部脆性骨折患者开展有效的延续护理服务，提高患者疾病认知度及治疗依从性，对患者有积极意义[5]。家庭参与式护理（family integrated care，FIC）模式是由国外学者O’Brien 等[6]提出的概念，是一种护理新模式，目前尚无明确定义，其将舒适护理、运动康复护理及延续性护理整合，通过家庭成员能力的培训、教育和家庭成员积极参与为患者提供积极的护理，而不是被动地支持。该模式在早产儿护理中得到广泛应用[7-9]，目前国内学者尝试将FIC 模式应用于老年科、脑卒中、糖尿病等患者延续护理中[10-12]，目前FIC 应用于老年髋部脆性骨折患者鲜见报道。本研究将FIC 应用于老年髋部脆性骨折患者延续护理中，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 患者一般资料

选取2018 年1 月至12 月江苏省泰兴市人民医院骨科老年髋部脆性骨折患者98 例为研究对象。采用随机数字表法将其分为观察组及对照组，每组各49 例。纳入标准：①经临床确诊为髋部脆性骨折[13]；②年龄≥65 岁；③意识清楚，沟通无障碍；④治疗方式以手术治疗为主。排除标准：①患有严重脑神经损伤性疾病；②伴有认知功能障碍或精神性疾病；③长期口服影响骨代谢药物或患有影响骨代谢疾病；④患有严重肝、脑、肾等重要脏器疾病；⑤骨折之前有肢体功能障碍；⑥患有严重并发症或长期卧床不起。本研究经医院医学伦理委员会批准。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.1.2 患者家属一般资料

按上述入组患者每例入组1 名家属原则选取其家属入组。纳入标准：①有配偶者优先选择配偶，无配偶者优先选择其同城生活的成年子女；②年龄25～75 岁；③小学及以上文化水平；④意识清楚，语言交流无障碍；⑤生活自理能力评分>100 分且肢体功能活动正常。排除标准：①认知功能障碍或精神障碍；②自身患有严重疾病或远期生存期≤6 个月；③患有严重传染性疾病。所有患者及家属签署知情同意书。两组患者家属一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表2。

表2 两组患者家属一般资料比较

1.2 护理方法

1.2.1 对照组

对照组实施髋部脆性骨折患者常规延续护理方法，包括对患者及家属常规出院前饮食指导、康复锻炼、用药指导等方法。出院后定期电话随访，出院后3、6个月返院复诊。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 干预方案制订 ①构建FIC 干预护理团队共13 名成员，骨科护士长担任组长，骨科医生1 名，骨科专科护士1 名，康复技师1 名，营养师1 名，药剂师1 名，护理部干事1 名、骨科护士6 名组成。②通过检索中英文数据库老年髋部脆性骨折患者延续护理干预相关文献，结合本地区老年髋部脆性骨折患者临床特点形成FIC 干预方案初步构建，征求专家意见后修订成最终版干预方案。

1.2.2.2 干预方案实施（1）家属的确认和培训。由研究组联络员协助责任护士共同完成，确认患者家属并向患者家属说明研究过程及意义、参与方法。培训内容包括：①针对家属个人情况进行微信收发语音、视频、图片等智能手机操作方法培训；②骨质疏松防治及髋部脆性骨折防治相关知识的培训，每次时间为20 min，第2 天检测前1 天知识的掌握情况并根据家属接受程度调整培训内容；③建立微信交流群，每个微信群包含4～6 组患者及家属，责任护士，研究组联络员，骨科医生，确保患者出院后反馈信息及时。（2）患者及家属团队干预。出院前3 d 开始进行患者及家属共同参与的团队干预。①患者及家属组成团队进行脆性骨折康复锻炼、饮食指导、摄钙知识及健康行为等知识培训。②护士模拟脆性骨折患者饮食的选取情境，家属帮助患者挑选恰当饮食，筛选中如发现错误饮食由护士进行问题干预描述[14]。③护士模拟各种康复锻炼项目实施动作及训练强度，患者及家属共同进行项目练习。（3）效果检验及反馈。在院期间，责任护士每次培训前检测患者及家属对相关知识的掌握情况，根据个人情况再次给予相应指导。出院延续干预期间，患者或家属每日上传其运动情况、饮食情况及遇到的问题，责任护士或联络员每日筛选群内问题并进行逐一回复。出院后患者按要求回院复诊时，责任护士或联络员评估患者服药依从性、锻炼康复情况及疼痛评分。针对每次评估结果调整延续护理方案并在微信群内每周有针对性宣教一次。（4）健康随访。出院后1、4、12 周分别进行电话随访。了解患者出院后康复锻炼情况、饮食情况及药物服用等情况，针对存在问题进行口头指导。提醒患者按时回院复诊。

1.3 评价指标及工具

①以骨质疏松症自我效能量表[15]评价患者自我效能，胡蓉芳等[16]翻译成中文版共计19 个条目，锻炼自我效能（9 个条目）和食钙自我效能（10 个条目）2 个维度，采用5 分制法，分数越高提示自我效能越高。量表Cronbach’s α=0.94，重测信度为0.80。②以骨质疏松知识量表[17]评价患者知识掌握情况，陈玉平等[18]翻译修订成中文版包括3 个子量表共计26 个条目，骨质疏松危险知识子量表11 个条目、运动知识子量表7 个条目和钙知识子量表8 个条目。总分为26 分，评分越高，骨质疏松知识掌握度越好。总量表Cronbach’s α=0.87。③应用Harris 评分量表评估髋关节功能，包括疼痛、功能、关节活动度、畸形四项内容，总分为100 分，评分越高功能越好[19]。④统计患者出院后3、6 个月内又被确诊为髋部骨折的二次骨折患者例数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件对数据进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验或方差分析，计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后骨质疏松症自我效能评分及骨质疏松知识总分比较

整体分析发现：两组患者骨质疏松症自我效能评分及骨质疏松知识评分组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P <0.05）。进一步两两比较，两组干预6 个月与本组干预前及干预3 个月比较，差异均有统计学意义（P <0.05）。干预3、6 个月，两组自我效能水平、骨质疏松知识评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组干预前后骨质疏松症自我效能评分及骨质疏松知识总分比较（分，）

表3 两组干预前后骨质疏松症自我效能评分及骨质疏松知识总分比较（分，）

注：与本组干预前比较，aP <0.05；与本组干预3 个月比较，bP <0.05；与对照组同期比较，cP <0.05

2.2 两组Harris 评分及二次骨折发生情况比较

干预3、6 个月，两组Harris 评分及二次骨折发生情况组内比较，差异有统计学意义（P <0.05）。观察组Harris 评分均高于对照组（P <0.05），两组二次骨折发生情况比较（P >0.05）。见表4。

表4 两组患者Harris 评分及二次骨折情况比较

3 讨论

结果显示实施FIC 干预3、6 个月，观察组患者自我效能评分均高于对照组，患者获得医院支持的基础上，获得了来自家庭成员的鼓励和言传身教，增强了患者对知识掌握同时增加了患者对疾病康复的信心[20]。家属在患者学习骨质疏松知识、康复技能等方面起到了骨科专家的补充或替代作用，并且通过角色转换增强了患者认同感，减少了患者负性情绪，从而增加了其自我效能感[21]。

老年人对骨质疏松知识的学习和掌握程度受文化程度及记忆力水平的影响，FIC 模式将患者家属纳入到知识培训中，且有微信联络群的定期反馈及随访，患者家属成为患者健康行为的促进者，同时成为患者健康知识的指导者和督导者[22]。研究前期对患者及家属的骨质疏松相关知识培训、模拟脆性骨折患者饮食的选取情境及出院后的随访等干预措施，提高了患者及家属对知识的掌握度，两者的协同作用，显著提高了患者对骨质疏松知识的掌握度及认知水平。

干预3、6 个月后观察组患者Harris 评分均高于对照组，进行FIC 干预后，患者及家属对患者康复计划及锻炼重点了解更全面，患者家属指导或辅助患者进行关节功能练习，提高了患者运动依从性，对患者髋部骨折后关节功能恢复起到了积极意义[23-24]。FIC干预后3 个月和6 个月对患者二次骨折发生率无明显影响，这一结果与刘春香等[25]研究结果一致，与郭素云等[26]、王晓庆等[5]研究结果相反。这可能与郭素云等[25]、王晓庆等[5]均对纳入对象干预随访超过12 个月有关，较多研究结果显示脆性骨折患者二次骨折发生率与患者患病及干预时间密切相关[4]，本研究干预随访6 个月且干预样本量有限，顾对患者二次骨折发生率未产生显著影响。

综上所述，FIC 有利于提高老年髋部脆性骨折患者的自我效能，丰富患者骨质疏松症相关知识，对患者有积极意义。