孙 艳 李博慧 王泽林

1.沈阳医学院附属第二医院心内科，辽宁沈阳 110002；2.北京卫戍区石景山离职干部休养所门诊部，北京 100007；3.北京今康中医院中医康复科，北京 102488

心绞痛是由暂时性心肌缺血所引起的以胸痛为主要表现的临床综合征，是冠心病（coronary heart disease，CHD）最常见的表现。稳定型心绞痛（stable angina pectoris，SAP）是最常见的心绞痛类型[1-2]。SAP患病日久会影响患者生活质量，且其发病稳定性容易让患者忽视治疗[3]。研究表明，SAP 与心血管不良事件发生及心源性猝死风险增加具有相关性，血清脂蛋白相关磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）可以作为评价心血管不良事件及预后的重要指标[4]。针刺治疗作为中医特色疗法之一，其操作简便、副作用少，对于SAP 临床疗效尤为显著，可有效改善心电图情况及生存质量情况，降低心绞痛发作频率及硝酸甘油用量[5]。本研究旨在探讨针刺治疗痰浊闭阻证SAP 患者的临床效果及对生活质量、心功能等的影响，以期为SAP 治疗提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年10 月至2020 年6 月沈阳医学院附属第二医院心内科收治的116 例痰浊闭阻证SAP 患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为西药对照组和针刺治疗组，每组各58 例。西药对照组中男33 例，女25 例；年龄43～76 岁，平均（60.62±3.47）岁；美国纽约心脏病协会（New York Heart Association,NYHA）心功能分级：Ⅰ级31 例，Ⅱ级27 例。针刺治疗组中男34 例，女24 例；年龄44～78 岁，平均（60.89±2.45）岁；NYHA 心功能分级：Ⅰ级30 例，Ⅱ级28 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审议同意并签署批准意见。本研究观察期间两组均无脱落、退出病例。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照中华医学会心血管病学分会颁布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[6]进行制订。中医证型诊断标准参照中华中医药学会心血管病分会颁布的《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗专家共识》[7]进行制订，辨证属于痰浊闭阻证，胸痛以胸闷痛为特点，症见身体困重，头晕多寐，痰多体胖，大便黏腻不爽，舌苔厚腻，脉滑，结合舌脉即可诊断。

1.3 纳入标准

①符合上述中西医诊断标准[6-7]；②年龄18～78 岁，性别不限；③NYHA 心功能分级为Ⅰ～Ⅱ级者；④对本研究知情并自愿签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①因反流性食道炎、主动脉瓣狭窄、肋软骨炎、肥厚型心肌病、胸膜炎等其他疾病引起胸痛症状；②合并严重肝、肾、造血系统、神经系统、免疫功能缺陷等原发性疾病；③经皮冠状动脉介入治疗和/或冠状动脉旁路移植术治疗；④运动试验难以评定或具有运动试验禁忌证；⑤易晕针或具有出血倾向；⑥妊娠及哺乳期妇女；⑦过敏体质或依从性较差。

1.5 研究方法

西药对照组给予扩张冠状动脉、抗血小板聚集及降脂稳定斑块西药口服治疗，单硝酸异山梨酯缓释片（鲁南贝特制药有限公司，批准文号：H19991039，规格：40 mg）清晨口服，40 mg/次，1 次/d；阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，批准文号：J20130078，规格：100 mg）口服，100 mg/次，1 次/d；阿托伐他汀钙片（辉瑞制药有限公司，批准文号：H20051408，规格：200 mg）晚餐时口服，20 mg/次，1 次/d；心绞痛发作时予舌下含服硝酸甘油片以缓解症状。针刺治疗组则在西药对照组基础上给予针刺治疗，根据全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《针灸学》[8]进行定位选穴，针刺穴位包括神门（双侧）、内关（双侧）、丰隆（双侧）、阴陵泉（双侧）、气海，治疗时嘱患者仰卧位，双腿自然伸直，局部皮肤酒精棉球常规消毒后予一次性使用无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司，批准文号：苏械注准20162270970，规格：0.30 mm×40 mm）进行针刺，针刺得气后留针30 min，隔日针刺1 次。针刺期间，若患者出现大汗、恶心、心慌、面色苍白等晕针现象，应立即停止治疗，经处理缓解后方可继续参与本研究。两组均持续治疗12 周。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候积分与中医证候疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[9]中冠心病心绞痛疗效判定内容进行制订，根据症状轻重按无、轻、中、重分别记0、1、2、3 分，舌脉根据无有记0、1 分，分别记录两组治疗前后中医证候积分。中医证候疗效判定标准[9]：显效：临床症状及体征方面明显改善，证候积分减少≥70%；有效：临床症状及体征方面均有好转，证候积分减少30%～<70%；无效：临床症状及体征方面无明显改善甚或较前恶化，证候积分减少<30%。中医证候临床有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%

1.6.2 西雅图心绞痛调查量表评分 西雅图心绞痛调查量表[10]分为躯体活动受限程度（physical limitation，PL）、心绞痛发作情况（anginal frequency，AF）、心绞痛稳定状态（anginal stability，AS）、治疗满意程度（treat ment satisfaction，TS）及疾病认知程度（disease perception，DP）共5 大项问题19 个条目。医师将西雅图心绞痛调查量表对患者进行解释说明后，由患者独立完成，评分越高表明患者生活质量及机体功能状态越好。分别记录两组治疗前后西雅图心绞痛调查量表评分。

1.6.3 心电图运动平板试验 采用美国Marqueete Series 2000 型运动平板检测系统，指导患者根据改良版Bruce 方案进行心电图运动平板试验以检测心功能，记录两组治疗前后心电图ST 段下移1 mm 时间、诱发心绞痛发作时间和运动持续时间指标。

1.6.4 血脂与血清Lp-PLA2 水平 两组均于治疗前后清晨空腹采集静脉血，离心分离血清并于-20℃条件下保存。采用瑞士罗氏cobas8000 全自动生化分析仪检测三酰甘油（triacylglycerol，TAG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平，试剂盒（EYH98442）购于上海泰康生物科技有限公司；采用酶联免疫吸附试验技术检测血清Lp-PLA2 水平，试剂盒（GOY-12135）购于艾博抗（上海）贸易有限公司。严格按照试剂盒步骤进行操作。

1.7 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组中医证候疗效比较

治疗后，针刺治疗组中医证候临床有效率显著高于西药对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表1。

表1 两组中医证候疗效比较

2.2 两组治疗前后中医证候积分比较

治疗前，两组中医证候积分比较，差异无统计学意义（P >0.05）；治疗后，两组中医证候积分均较治疗前显著降低，且针刺治疗组低于西药对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较（分，）

表2 两组治疗前后中医证候积分比较（分，）

2.3 两组治疗前后西雅图心绞痛调查量表评分比较

治疗前，两组PL、AS、AF、TS、DP 评分比较，差异无统计学意义（P >0.05）；治疗后，两组PL、AS、AF、TS、DP 评分均较治疗前显著升高，且针刺治疗组各项评分高于西药对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后西雅图心绞痛调查量表评分比较（分，）

表3 两组治疗前后西雅图心绞痛调查量表评分比较（分，）

注：PL：躯体活动受限程度；AS：心绞痛稳定状态；AF：心绞痛发作情况；TS：治疗满意程度；DP：疾病认知程度

2.4 两组治疗前后心电图运动平板试验比较

治疗前，两组ST 段下移1 mm 时间、诱发心绞痛发作时间、运动持续时间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后，两组ST 段下移1 mm 时间、诱发心绞痛发作时间、运动持续时间均较治疗前显著升高，且针刺治疗组各项指标高于西药对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后心电图运动平板试验比较（s，）

表4 两组治疗前后心电图运动平板试验比较（s，）

2.5 两组治疗前后血脂水平比较

治疗前，两组血清TAG、TC、LDL-C 水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组血清TAG、TC、LDL-C 水平均较治疗前显著降低（P ＜0.05），且针刺治疗组TAG、TC、LDL-C 水平低于西药对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表5。

表5 两组治疗前后血脂水平比较（mmol/L，）

表5 两组治疗前后血脂水平比较（mmol/L，）

注：TAG：三酰甘油；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇

2.6 两组治疗前后血清Lp-PLA2 水平比较

治疗前，两组血清Lp-PLA2 水平比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组血清Lp-PLA2水平均较治疗前显著降低（P ＜0.05），且针刺治疗组低于西药对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表6。

表6 两组治疗前后血清Lp-PLA2 水平比较（，ng/ml）

表6 两组治疗前后血清Lp-PLA2 水平比较（，ng/ml）

注：Lp-PLA2：脂蛋白相关磷脂酶A2

3 讨论

SAP 在祖国医学中属“胸痹”“心痛”范畴，病机特点在于阳微阴弦，是本虚标实之证。今时之人嗜食肥甘厚味，易形成痰湿体质，痰湿内蕴则会出现津液运行障碍，痰湿不除，内伏于脉，阻滞上焦心胸血脉，导致心胸血脉不畅，发为胸痹心痛[11]。针刺疗法具有疏通经络、扶正祛邪、调和阴阳之效，对临床常见痛证均有良好的止痛作用。针刺疗法改善SAP 症状的机制可能与调节血管活性物质、增加心肌供氧量、增加冠脉血流等密切相关[12]。本研究辨证选用神门、内关、丰隆、阴陵泉、气海进行针刺治疗。在治疗心系病时多以原络配穴法施治，即内关配神门，两者相配可通行心脉之阳气、调理心脉之气血。神门穴乃手少阴心经之原穴，具有镇静安神、宁心通络之功效，大量临床研究证实针刺神门穴可在心脏功能、心肌电活动、血液代谢及心率多个方面改善CHD 患者症状体征[13]。内关穴既是手厥阴心包经之络穴，又是八脉交会穴，针刺内关穴可调节交感神经、改善血液循环、抑制炎症反应、提高心前区温度以发挥治疗作用[14-16]。丰隆穴乃足阳明胃经之络穴，针刺丰隆穴可达降浊涤痰、健脾利胃之效；阴陵泉穴乃足太阴脾经之合穴，针刺阴陵泉穴可达化湿利水之效，两者相配应用可助清阳上升、浊阴泄降，沟通上下，进而健脾利胃、利湿化痰。气海穴乃补虚强壮保健之要穴，《针灸资生经》言：“气海者，元气之海也。”SAP 发病之本为阳气亏虚，针刺气海穴可补气通阳，诸穴合用共奏通阳泄浊、涤痰通痹之效。本研究结果提示针刺治疗痰浊闭阻证SAP 患者中医证候效果显著，并可有效降低中医证候积分水平。

西雅图心绞痛调查量表中文译本不仅简单易行，而且具有较好的效度、信度与反应度，可作为评价我国SAP 患者的一个有效工具[17]。心电图运动平板试验是目前初步筛选CHD 的重要无创检查之一[18]。本研究结果显示，针刺治疗组西雅图心绞痛调查量表评分、心电图运动平板试验指标均显著高于西药对照组（P ＜0.05），提示针刺治疗痰浊闭阻证SAP 患者可有效改善生活质量与心功能水平。冠状动脉粥样硬化是SAP 常见病理基础，血脂浓度升高则易于在血管内壁上沉积，动脉管壁增厚变硬，造成动脉硬化，导致血管管腔狭窄阻塞，从而引发疼痛症状[19-20]。本研究中针刺治疗组血清TAG 等水平显著低于西药对照组（P <0.05），提示针刺治疗本病可有效改善血脂代谢水平。Lp-PLA2 是一种炎症介质，参与动脉粥样硬化斑块的形成，其在坏死组织、凋亡巨噬细胞及炎症斑块中均呈现高表达水平[21-22]，测定Lp-PLA2 水平对于心血管疾病预防和临床诊断的作用现已逐渐得到广泛认可，其具有识别早、特异性高、操作便捷等优点[23-29]。本研究结果显示，针刺治疗痰浊闭阻证SAP 患者可有效降低血栓形成及心血管不良事件的发生风险。

综上所述，针刺治疗痰浊闭阻证SAP 患者临床效果显著，可有效改善临床症状，提高生活质量与心功能，降低血脂与血清Lp-PLA2 水平，控制SAP 疾病进程，具有临床推广应用价值。