胡伟来，张玉勤

（广东医科大学顺德妇女儿童医院<佛山市顺德区妇幼保健院>小儿外科 广东 顺德 528300）

腹股沟疝是临床外科常见急症，具有较高的发生率，会给患者带来严重疼痛，影响日常生活、工作和学习，降低生存质量，已引起临床的高度重视。嵌顿疝是一种常见的腹股沟疝类型，其中小儿群体是常见的发病群体，容易影响小儿的生长发育，通常需要急诊手法复位[1]。但在临床工作中，有一部分患儿由于内环口狭小或疝内容物水肿等原因，导致手法复位失败；对于这一类患儿，需要急诊手术治疗，通常在麻醉状态下，手法复位成功后，可采用腹腔镜腹股沟斜疝疝囊高位结扎术治疗[2]。但对于麻醉状态下仍然难以复位的小儿腹股沟斜疝，称为难复性腹股沟嵌顿疝，通常采用开放手术治疗，由于开放手术需要在腹股沟管分离水肿的疝囊，小儿疝囊壁薄且易破，为手术带来操作难度[3]。在小儿腹股沟疝发病率逐年上升，给小儿生长发育带来严重阻碍甚至威胁生命安全的背景下，必须加强对该方面的临床研究。本文于2016 年4 月—2020 年10 月，对13 例难复性腹股沟嵌顿疝采用患侧内环口体表皮肤辅助小切口，松解皮下狭窄环，将疝内容物送入腹腔，再经脐进入腹腔镜并高位结扎术患侧内环口，同时探查疝内容物及对侧有无隐性疝，取得良好效果。现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2016 年4 月—2020 年10 月收治的13 例腹股沟嵌顿疝患儿的临床资料，男性患儿12 例（92.31%），女性患儿1 例（7.69%）；年龄45 d ～23 个月，平均年龄8.4 个月；体重2.78 ～11 kg，平均体重7.26 kg，左侧6 例（46.15%），右侧7 例（53.85%）；发现腹股沟包块距入院时间3 ～48 h，平均时间12 h；术中发现对侧隐匿性疝6 例（46.15%）。纳入标准：①临床确诊为小儿嵌顿性腹股沟疝，手法复位失败者；②全麻下手法复位失败者；③无手术禁忌证；④临床资料完整、齐全。排除标准：①合并严重症状，如呼吸困难、严重脱水等；②存在严重并发症，如肠坏死、腹膜炎、吸入性肺炎等；③存在各种先天性疾病，不适合开展手术治疗；④家属依从性不高，未签署知情同意书。

1.2 方法

术前禁食禁水6 h 以上，如果禁食时间＜6 h，必要时予留置胃管胃肠减压；术前排空小便，仰卧位；气管插管麻醉后，手术区皮肤常规消毒，在患侧内环口体表沿腹横纹做一长约10 mm 横行小切口，横形切开皮肤和皮下脂肪组织，小拉钩牵拉开，横行切开腹外斜肌腱膜，蚊式钳挑起联合腱并向上切开约5 mm，充分松解内环口，注意尽量不要切开疝囊壁，然后将疝嵌顿物还纳腹腔；在脐部上缘切开5 mm 切口，置入气腹针，注水试验确认气腹针位于腹腔后，建立气腹，腹压6 ～8 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），置入5 mm 穿刺器，引入30 °5 mm 腹腔镜，腹腔镜引导下左侧锁骨中线平脐水平腹壁皮肤切开3 mm，置入3 mm 穿刺器及腹腔镜器械，探查还纳的嵌顿物是否缺血坏死和对侧有无隐性疝。在患侧内环口体表切口处进入带针不可吸收线，在腹腔镜监视下，于内环口越过输精管及精索血管完成荷包缝合，在关闭内环口前尽量挤出疝囊内的残余气体或积液。若术中诊断对侧隐性疝，同时行腹腔镜下隐性疝疝囊高位结扎手术。撤除腹腔镜，尽量排净腹腔残余气体；在患侧内环口切口处打开疝囊，拉出患侧睾丸，观察睾丸血运情况，如血运良好，回纳睾丸于阴囊；4-0 可吸收线间断缝合联合腱和腹外斜肌腱膜，关闭患侧内环口处切口；关闭脐部及左侧腹壁小切口，手术完毕。

2.结果

本组患儿共13 例，辅助小切口腹腔镜手术治疗的情况：未发现嵌顿内容物坏死，其中6 例（46.15%）发现对侧隐性疝，均同时在腹腔镜下行对侧隐性疝疝囊高位结扎术；术中1 例（7.69%）患者发现美克尔憩室疝入，为小肠憩室疝疝，经家属同意后扩大脐部切口行美克尔憩室切除术。手术的并发症情况：术后阴囊轻微水肿3 例（23.08%）。围术期各指标：手术时间24 ～110 min，平均（62.31±4.57）min，其中11 例（84.62%）少于100 min，1 例（7.69%）102 min，1 例（7.69%）110 min；术中出血1 ～5 mL，平均（2.35±0.32）mL，其中10例（76.92%）少于2.5 mL，3 例（23.08%）在3 mL 以上。患儿的手术后第3 天出院，未出现复发疝。提示远期疗效较为理想。

3.讨论

小儿嵌顿性腹股沟疝是小儿外科常见急症，会严重影响患儿的健康，威胁患儿的生命安全，因此必须高度重视并及时采取积极有效的措施加以治疗，以改善患儿的健康状况。目前，临床对于小儿腹股沟嵌顿疝的治疗，通常予手法复位成功后及早手术治疗。但是，从以往小儿腹股沟嵌顿疝的治疗来看，大部分的小儿嵌顿疝可以手法复位成功，然而也并不排除全部成功，有小部分的患儿复位过程中可能发生肠管穿孔、肠管坏死等可能，不仅影响治疗的效果，甚至威胁患儿的安全[4]。对于难复性小儿腹股沟疝，难以复位的原因可能有内环口狭小、嵌顿疝内容物水肿增厚等，而上述现象尤其发生在多次复位失败者中。

传统的开放手术，需要在内环口处取横行切口，打开疝囊，检查疝出的肠管等无缺血后回纳腹腔，然后分离水肿的疝囊；由于小儿疝囊壁薄，尤其是小婴儿或新生儿，水肿的疝囊非常易破，为手术操作带来困难，也增加了复发率及血肿的发生[5]。此外，部分患儿麻醉后嵌顿的疝内容物自行滑入腹腔，开放手术未能探查嵌顿物，存在肠管坏死的风险。在小儿腹股沟嵌顿疝发病率不断上升的背景下，越来越多的患儿受到该疾病的影响，因此必须进一步寻找更为适合的术治疗方式。随着临床对腹股沟疝研究的不断深入，小儿腹股沟嵌顿疝的手术治疗水平有了显著地提高，尤其是腹腔镜技术的出现及应用，为小儿腹股沟嵌顿疝的治疗提供了广大的操作空间[6]。腹腔镜手术不需要解剖腹股沟管，避开水肿的疝囊，在腹腔内无明显水肿的腹膜处操作；术中可以探查腹腔内的肠管，了解肠管有无坏死；可以经过内环口体表切口探查患侧睾丸，了解睾丸有无坏死；同时小切口辅助腹腔镜手术，其显著特点在于小切口，非常适用于小儿的手术治疗，满足了微创的理念，对患儿的健康改善有积极的促进作用[7]。本研究中，疝内容物回纳的操作过程在10 mm 的小切口下建立狭小的腔隙进行，术中需要使用到的手术器械精细，如小皮肤拉钩、蚊式钳、小剪刀等；小儿腹股沟疝嵌顿时，腹外斜肌腱膜会被嵌顿物顶起，越接近皮下环处，张力也越大，因此对于患儿而言，在操作过程中，辨认腹外斜肌腱膜和皮下环相较于传统术式更加清晰，也更加容易；疝内容物回纳腹腔后，在腹腔镜镜头的直视下，能够有清晰的视野，精确避开水肿的腹膜，确保高位结扎疝囊，同时更好地保护正常组织，减少疝囊处腹膜破裂的概率，明显降低复发率，同时降低副损伤的概率。由于视野清晰，高位结扎内环口牢靠，同时可探查腹腔内容物有无坏死；并发症在腹腔镜治疗腹股沟嵌顿疝时较为少见。本研究中，发现6 例对侧隐性疝，术中先高位结扎患侧疝囊，再检查对侧隐性疝，可以避开脐正中皱壁和膀胱的遮挡。从本研究的随访情况来看，无1 例出现复发，则充分地显示辅助小切口腹腔镜操作，其对患儿预后的改善较佳，与常规性腹腔镜操作可能并无太大差异。

综上所述，在小儿难复性腹股沟嵌顿疝的临床治疗中，应用辅助小切口腹腔镜的治疗方式，创伤小、安全性高，因此，是一种相对理想的手术治疗方式，值得临床应用。但本次观察例数较少，要证实这一结果，还需加大样本量继续观察。