陆彦妤，张片红（通讯作者）

（浙江大学医学院附属第二医院营养科 浙江 杭州 310009）

肥胖是由遗传、环境等多因素引起的慢性代谢性疾病。流行病学调查显示，自1980 年—2015 年，73 个国家的肥胖患病率已经翻倍，2015 年时，全球儿童肥胖人口达1.077 亿，成年肥胖人口达6.037 亿，其中，中国肥胖人口已跃居全球首位[1]。与正常体重者相比，肥胖患者的2 型糖尿病等慢性病发病风险明显升高，中心型肥胖甚至是全因死亡的独立危险因素[2]。因此，研究肥胖治疗策略对预防、延缓相关疾病发生发展，提高人民健康水平具有重要意义。

目前针对肥胖的管理主要集中于通过饮食、运动、药物与手术等方式减轻体重。低碳水化合物饮食（LCD）是降低碳水化合物摄入，增加脂肪并且适度增加蛋白质，以补偿原有碳水化合物能量的一种饮食结构，对总能量并没有特殊限制[3-4]。尽管美国内分泌学会等专业协会已将LCD 写入肥胖管理指南中，但大多数研究的干预时间短、样本量小、营养素比例不统一，且LCD 与中国人群的饮食习惯存在较大差异，相关临床研究较少，其在我国肥胖患者中的应用存在一定争议。本文从LCD的种类、LCD 干预肥胖的临床研究及其作用机制三方面进行综述，探讨LCD 对肥胖患者体重及代谢指标的影响，为制定合理的饮食干预方案提供依据。

1.LCD 的种类

LCD 在减重中的应用最早可追溯到1863 年William Banting 发表的Letter on Corpulence，强调食用非淀粉类蔬菜与蛋白质类食物，限制淀粉类食物与糖浆。随着研究的进展，以LCD 为原则的饮食模式呈现出多元化发展态势，包括阿特金斯饮食、南沙滩饮食、旧石器时代饮食等。目前LCD 的宏量营养素比例并无统一标准，在通常情况下，按照碳水化合物摄入情况可将其分为三类：（1）碳水化合物供能比≤10%（20 ～50 g/d）的生酮饮食（KD）；（2）碳水化合物供能比≤26%（≤130 g/d）的极低碳水化合物饮食（VLCD）；（3）碳水化合物供能比为26% ～45%（130 ～230 g/d）的适度低碳水化合物饮食（MLCD）[4-5]。

2.LCD 干预肥胖的临床研究

2.1 KD

KD 最早用于儿童癫痫治疗。研究发现，当饮食中缺乏碳水化合物时，会促进糖原消耗，加快脂肪分解并且产生酮体，而酮体可以作为供能物质被肝外组织利用[6]。基于此原理，KD 被认为可快速降低体重，其在肥胖及相关并发症方面的疗效也在后续研究中逐渐得到证实。Kong 等[7]评估了不限能量的KD 干预对20 名中国超重肥胖女性体成分和心肺适能的影响，在4 周干预后，受试者体重、腰围与体脂率均显著降低，KD 对心肺适能水平未表现出不利影响。杨辉等[6]研究共纳入了42 名超重或肥胖患者，发现1 个月KD 干预期间受试者体重减轻（5.01±1.26）kg，体脂肪、肌肉质量均较对照组明显下降，同时还发现空腹胰岛素、甘油三酯（TG）和低密度脂蛋白显著降低，高密度脂蛋白明显升高。Saslow 等[8]发现，KD 干预可使合并2 型糖尿病或糖尿病前期的超重患者体重、糖化血红蛋白（HbA1c）及降糖药物用量明显下降。李萍等[9]研究显示，为期4周的KD干预可以显著降低超重肥胖患者体质指数，对骨代谢指标也有一定程度改善，该研究为患者常规补充维生素、微量元素及钙镁片，提示KD 期间应保证维生素与矿物质摄入平衡。此外，一篇纳入13 项RCT 的meta 分析比较了KD 和低脂饮食在长期体重管理中的作用，结果显示，当干预时间≥12 个月时，KD 组的体重、TG 和舒张压降幅更大，同时低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）显著增加[10]。

现有的研究表明，KD 干预对于减轻体重及改善血糖、TG、HDL-C 及血压水平是有益的，但需要注意去脂体重，尤其是瘦体重的丢失，并且衡量LDL-C 增加可能导致的不利影响。此外，应避免KD 的不当使用，在启动KD 前需排除脂肪酸代谢障碍、生物氧化异常相关疾病，及胰腺炎、胆囊疾病、泌尿系统结石等禁忌证[11]。

2.2 VLCD

目前VLCD 的临床试验主要采用KD，而非生酮类型的VLCD 研究较少。Sato 等[12]将66 名糖化血红蛋白（HbA1c）＞7.5%的超重或肥胖患者随机分为VLCD 组与限能量饮食组，干预6 个月后，VLCD 组体重减轻1.60 kg,HbA1c 下降0.65%，较对照组组均得到明显改善。施万英等[3]的研究共纳入了75 例超重肥胖患者，采用代餐棒替代自然主食的VLCD 模式对其进行了8 周干预，结果显示受试者体重下降（8.52±3.80）kg，皮下脂肪、内脏脂肪、血糖及血脂均有明显改善，同时患者骨骼肌质量与干预前相比无显著差异，可能与饮食方案中蛋白质含量较高有关。此外，VLCD 期间可能出现便秘、饥饿等不良反应，补充膳食纤维、适当调整饮食可有效缓解这些症状，提高患者依从性。总的来说，VLCD 干预有利于快速减轻体重，并且改善血糖、血脂控制，但其长期疗效与安全性仍缺乏充足的临床证据。

2.3 MLCD

一项中国的研究将38 名超重肥胖合并2 型糖尿病患者随机分为MLCD 组与高碳水化合物饮食组，两组均限制能量，经过24 周干预，结果显示MLCD 组在降低体重、HbA1c、TG 以及升高HDL-C 水平方面显著优于对照组，而且两组LDL-C 改变未见显著差异，MLCD 组的10 年心血管疾病风险下降更为显著[13]。王宇等[14]研究纳入了16 名非酒精性脂肪肝肥胖患者，经过3 个月的MLCD 干预，受试者体重、体脂肪、内脏脂肪均有明显下降，同时收缩压、空腹血糖、转氨酶、TG、LDL-C 及尿酸水平得到明显改善。Chawla 等[15]纳入38 项临床研究的meta 分析评价了碳水化合物供能比＜40%的LCD 与低脂饮食对体重与血脂水平的影响，发现6 ～12 个月的LCD 干预更有利于降低体重、改善TG 与HDL-C 水平。基于现有的研究结果，MLCD 干预可能不会导致LDL-C 升高，对体重、血糖、血脂均有改善作用，而且可能并不会出现VLCD 带来的便秘等胃肠道不良反应，更符合中国人群饮食习惯，是一种更易于接受的LCD 方案[13]。但目前缺乏MLCD 与VLCD 的比较，尚不能确定宏量营养素的最佳比例。

3.LCD 的作用机制

肥胖的病因主要是长期能量摄入大于能量消耗，其对健康产生的不利影响与体内脂肪过度堆积和/或分布异常导致的胰岛素抵抗、氧化应激、炎症反应等病理生理过程密切相关[16]。由于LCD 干预时机体葡萄糖供应减少，可增强乳酸、甘油、丙氨酸、谷氨酰胺等非糖物质转变为葡萄糖或糖原的糖异生过程，增加400 ～600 kcal/d 的能量消耗[7]。当碳水化合物摄入量不足50 g/d，脂肪取代碳水化合物成为主要的能量来源，不仅会促进组织中脂肪的消耗，也会产生大量酮体，这种生酮作用与食欲抑制有关，而且蛋白质摄入量增加的LCD 具有更高的饱腹感和食物热效应，可使能量摄入低于能量消耗，从而减轻体重[17]。

肥胖与脂肪细胞功能障碍，巨噬细胞浸润及低度炎症有关，LCD 可以减轻胰岛素抵抗与瘦素抵抗，降低C反应蛋白、白介素6 等炎症标志物水平，对抑制炎症反应具有积极影响[7,17]。需要注意的是，目前关于LCD 对肥胖影响的机制研究主要集中于KD 与VLCD 类型，缺乏对于适度限制碳水化合物饮食的作用探讨，详细、具体的机制还有待于进一步研究。

4.小结

综上所述，LCD 是一种有效的减重方式，不仅可以减轻体重与脂肪量，也有利于血糖控制及TG、HDL-C 与血压水平改善。在LCD 使用过程中，需注意维生素与矿物质摄入平衡，适度增加蛋白质比例，并且排除禁忌证。对于不同种类LCD 的减重作用比较目前尚无定论，需要更为详细的探讨。此外，现有研究干预周期较短，未能观察到临床终点（如心血管事件和糖尿病并发症），LCD 在肥胖及其并发症中的长期疗效与安全性仍需进一步研究。