1.咸阳彩虹医院影像科 (陕西 咸阳 712000)

2.咸阳市儿童医院影像科 (陕西 咸阳 712000)

3.陕西中医药大学附属医院医学影像科 (陕西 咸阳 712000)

王 栋1,2 康鹏讲1 张维华1 曹丽娜3,*

肾细胞癌为临床上常见的肾脏恶性肿瘤，患者常以40岁以上的男性为主[1]。肿瘤源自于肾小管上皮细胞，常发生于肾上级或下级，为实性肿块，肿瘤内部可见坏死、囊变、出血[2]。肾透明细胞癌(CRCC)为其中最常见的一种，在肾癌早期症状较为隐匿，在临床确诊时常超过20%的患者已出现转移，对患者预后有不良影响[3]。在影像学检查中，MSCT有着高分辨率、扫描速度快、范围大等优点，大大地提高了临床上对于CRCC的检出率[4]。而肿瘤血管生成可反映出CRCC的生长、浸润、转移的基本情况，在临床上对肿瘤血管生成相关的因子进行检查能对CRCC的恶性程度、治疗效果以及预后进行评 估[5]。因此本文旨在研究CRCC患者增强MSCT征象与其肿瘤血管生成的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾分析本院2017年3月至2019年6月收治的CRCC患者临床资料共75例，所有患者均经病理检查确诊，且均进行MSCT检查。其中男性53例，女性22例，年龄20～76岁，平均年龄(50.38±7.89)岁，临床表现：9例患者出现腰痛、10例患者肉眼可见血尿、6例患者肉眼血尿伴腰痛，其余患者无明显临床症状。纳入标准：在进行相关检查前并未进行有关的肿瘤治疗；患者均签署知情同意书；影像学资料和病理资料完整；无碘试剂过敏史。排除标准：患有其他恶性肿瘤患者；资料不完整等患者；肝肾功能异常。

1.2 方法

1.2.1 MSCT检查 检查仪器选用西门子64排多层螺旋CT进行扫描。检查前排除患者身上所有影响扫描的金属异物。扫描范围：全肾。扫描参数：管电压120kV，管电流300mA，扫描层厚及层距均为3～5mm，螺距为1.4。患者平躺于扫描床上，取仰卧位。先进行平扫，平扫完成后注入80mL碘海醇后进行增强扫描。扫描完成后利用CT后处理工作站，对患者轴位扫描图像进行冠状位、矢状位图像重建。选定感兴趣区域，尽量避开血管和坏死区，对CT值进行测定。将图像数据传输到PACS系统，由诊断医师针对扫描图像进行阅片和分析诊断。

1.2.2 病理检查 术后病理检查选择部位需和MSCT检查中感兴趣部位一致。对患者肿瘤微血管密度(MVD)及血管内皮生长因子(VEGF)进行检查，使用S-P免疫组化染色。首先进行标本准备：观察组织切片后脱蜡、水化，然后根据S-P免疫组化染色法进行检测，检测过程严格按照说明进行。根据阳性细胞百分比、染色强度判定。VEGF染成黄色或黄棕为阳性，在(×400)高倍镜下观察，为颗粒状；阳性细胞＞10%，阴性≤10%。MVD：以CD34染色阳性的任何1个棕黄色的内皮细胞或内皮细胞簇作为1条微血管，结构不连，其分支也为微血管。首先使用低倍镜观察，然后在(×400)高倍镜下观察计数，视野面积：409552μm2，微血管数目以单视野最高值来表示，不选择平均值。

1.3 观察指标对患者所得图像进行分析，并研究CRCC患者增强MSCT征象与MVD、VEGF的相关性，以及研究皮质期(CMP)与CRCC强化值、强化程度(CMP肿瘤CT值—平扫CT值)、强化比值(强化程度/平扫CT值)与MVD的相关性。

1.4 统计学方法本研究数据均采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料采用(±s)描述；计数资料通过率或构成比表示，采用Pearson相关分析，并采用χ2检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 病理结果75例患者平均MVD为36±9.56；VEGF阳性为70例(阳性表达率为93.33%)，5例患者为阴性表达，通过相关性分析，MVD与VEGF阳性表达无相关性(r=0.044，P＞0.05)

2.2 CRCC患者MSCT征象与MVD、VEGF的相关性肿瘤直径＞3cm、有囊变、出血、坏死、有静脉癌栓者VEGF阳性表达高于相对应组(P＜0.05)，假包膜、淋巴结转移、钙化指标中VEGF阳性表达比较无差异(P＞0.05)；在肿瘤大小，有无假包膜，坏死、囊变、出血，静脉癌栓，淋巴结转移上MVD值比较存在差异(P＜0.05)，有、无钙化者MVD值比较无差异(P＞0.05)，见表1。

表1 CRCC患者MSCT征象与MVD、VEGF的相关性

2.3 CMP期CRCC各增强值与MVD的相关性相关性分析显示，MDV与CT值、强化程度、强化比值均存在相关性(P＜0.001)，见表2。

表2 CMP期CRCC各增强值与MVD的相关性

2.4 病例分析典型病例影像学分析结果见图1。

图1 患者，男，50岁。图1A：MSCT平扫可见肾体积增大，右偏前部见不规则斑片状稍高密度区，后外方围绕环形稍低密度带。图1B：增强皮质期实性成分明显强化，其程度接近肾皮质；实质期病变强化区仍呈高密度，周围囊变区内见少许片絮状强化。图1C～图1D：左肾内另见斑片状境界清晰的低密度灶。图1E～图1F：增强扫描排泄期肿块强化区密度明显下降，边缘模糊，原稍低密度区内强化范围有所增大，右侧部分肾盏破坏。

3 讨 论

CRCC作为血供丰富的恶性肿瘤，其有预后差、恶化程度高、转移早的特点，这和肿瘤血管生成有着密切的联系[6]。在影像学检查中使用增强MSCT、CT灌注成像、X线检查等作为评价CRCC血管生成情况的常用检查。在这些检查中，CT灌注成像在反映肿瘤血管生成和动力学上较有优势，但在临床上并不适用与常规检查，X线检查则对患者有较大的辐射。因此，增强MSCT成为CRCC术前血管形成情况评估常用检查，可对肿瘤预后评价、分型、分级提供重要的参考依据[7]。

在肿瘤的生长中，需要依靠生血管网，VEGF作为血管生长因子之一对肿瘤血管网生成有调控作用[8]，可以有效地增加微血管通透性，促进纤维蛋白网形成，为血管生成中的多种细胞提供“庇护所”。此外，VEGF和内皮细胞的受体结合，对内皮细胞有刺激作用，从而促进了血管生成[9]。MVD作为衡量肿瘤内血管生成的常用指标，通过测量MVD可有效地反映出肿瘤的生物学行为，对肿瘤预后及转移的评估有重要的参考价值[10]。在本研究中可知，肿瘤直径在3cm以上的患者，肿瘤内有出血、坏死、囊变，有静脉癌栓者，其组织中VEGF阳性表达率明显高于相对者；而有淋巴结转移和无假包膜患者的MVD值明显高于无淋巴结转移和有假包膜患者(P＜0.05)，但两者VEGF阳性表达无明显差异，提示肿瘤体积越大VEGF阳性率越高，其恶性程度也越高；而MVD值越大肿瘤内出现淋巴结转移、静脉瘤栓的可能性也越高，但肿瘤钙化情况与VEGF、MVD表达均无明显相关性。通过对CMP期CRCC各增强值与MVD的相关性分析发现，肿瘤的CT值、强化程度与MVD值呈正相关性，其强化程度越高，MVD值也越高，说明可通过MSCT增强扫描反映出MVD情况[11]，经分析，由于肿瘤的内皮细胞结构尚未完整，血管不具备收缩、舒张功能，MVD值增大后患者肿瘤内血流灌注会增加，对比剂也会随着血流大量进入，肿瘤就出现明显强化现象。而在上文中提过CRCC作为血流供应丰富的肿瘤，在增强扫描中对比剂可进入到肿瘤内部，清楚地反映出肿瘤血管生成情况，因此，提示CRCC使用增强MSCT检查可为肿瘤恶性情况判定提供参考依据[12-13]。以往研究提出，肿瘤血管生成受多种因子影响，VEGF作为作用较强的因子，但并不是唯一[14]，而本研究中VEGF与MVD两者之间并无明显相关性，与以往研究结果一致[15]。

综上所述，MSCT增强影像特征可客观反映CRCC中MVD和VEGF的阳性表达，属于无创性检查，可反映出肿瘤的发展、发生转移、侵袭等情况。