1.南通市第六人民医院影像科 (江苏 南通 226000)

2.南通市第一人民医院影像科(江苏 南通226000)

3.南通市第六人民医院超声室 (江苏 南通 226000)

朱 进1,* 黄 胜2 陈 均1 张海健1 陶晓亮3

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)病理特征为气道进行性、不完全可逆性气流受限[1]。然而COPD疾病的发生不只是局限在呼吸系统的病变，伴随着疾病的进展以及病程的延长，患者可能会发生类似平滑肌细胞增殖、肺小动脉持续收缩、血管内膜增厚等等一系列病理性变化，继而造成右心室形态和功能等变化，影响患者疾病的预后和生活质量[2]。通过有效的方式准确、有效评价患者右心室形态与血流动力学改变，对合理制定治疗方案，提高患者生活质量具有重要的意义[3]。人体右心室解剖结构复杂，心腔形态呈现不规则，且位置在胸骨后特殊解剖部位，因此右心功能测定一直是影像学检查中的一个大的挑战。超声心动图是临床上应用最为广泛的无创影像学检测方式，可实时采集并显示重建三维立体图像，准确测量心腔大小、心肌质量，评估心功能[4]。随着现阶段多层螺旋CT(multi-slice helical CT，MSCT)技术的快速发展，其扫描速度以及时间分辨率均有了大幅度的提高，结合心电门控技术和心功能分析软件，可实现右心的形态和功能学的准确评估[5]。本研究对比分析MSCT冠脉造影与超声心动图对COPD患者右心功能的评估价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析本院2017年8月至2019年3月收治的COPD患者82例，其中男性45例，女性37例；年龄35～69岁，平均年龄(54.91±9.87)岁；COPD病程3～10年，平均病程(8.61±2.65)年；按照肺功能分级标准，分为轻度组(FEV1%预计值≥80%) 24例，中度组(50%≤FEV1%预计值＜80%) 32例，重度组(30%≤FEV1%预计值＜50%)26 例。

纳入标准：符合中华医学会呼吸病分会制定的COPD诊断标准[6]；患者配合度较高，可耐受MSCT与超声心动图检查；影像学资料清晰，临床资料完整。排除标准：患者体内留有金属异物；合并严重的肝、肾功能不全；妊娠或哺乳期孕妇；透声条件较差，图像质量达不到定量分析的要求；合并风湿性瓣膜性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、左心功能衰竭、先天性心脏病、慢性肾功能不全、高脂血症、糖尿病、高血压、恶性肿瘤化疗等可能造成心脏结构和功能异常者。

1.2 方法

1.2.1 MSCT检查 采用GE Optima 64排128层螺旋CT，患者检查前静坐、休息，嘱咐患者保持情绪的平静，稳定心率水平。扫描参数设置：管电压120kV，管电流600mA，螺距0.16，层厚0.625mm，准直器宽度0.625mm×64，矩阵512×512，球管旋转0.35s。通过双筒高压注射器，经肘静脉注射非离子型造影剂碘海醇及生理盐水，速度为5mL/s。嘱患者取仰卧位，放松状态下，将双臂举过头顶，平静吸气末屏气，采用人工智能触发式扫描模式，感兴趣区为肺动脉分叉层面降主动脉中，触发阈值100HU，触发时间为3～4s，全心扫描，扫描范围为气管分叉层面到膈肌层面下1cm位置。

1.2.2 超声心动图检测 通过GE VIVID E9彩色多普勒超声仪进行测定，采用实时三维心脏探头，频率设置为1.0～4.0MHz。检查前连接心电图，嘱患者取左侧卧位，尽量屏气，以full-volume成像模式，在心尖四腔切面，尽量完整显示右心室，采集动态图像，将图像输入Echo-packs3工作站，最终获得右心功能指标。

1.3 MSCT扫描图像处理将R-R间期5%增强扫描图像行右心室短轴及四腔心位重建，层厚0.625mm，间隔0.625mm，将整个心动周期，总共20个相位图像导入处理软件中，调节图像到合适的窗宽和窗位，半自动勾右心室血池心内以及外膜轮廓。通过心功能分析软件计算出舒张末期容积(RVEDV)、收缩末期容积(RVESV)、右室每搏输出量(RVSV)、右心室射血分数(RVEF)结果。

1.4 统计学分析本研究采用SPSS 18.0软件进行数据处理，遵循双人录入原则，计量资料采用(±s)表示，多组间比较采用F检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 轻、中、重度COPD患者MSCT右心功能测量结果轻度COPD患者MSCT测定右心功能RVEDV、RVESV、RVSV、RVEF指标高于中度和重度患者，中度患者RVEDV、RVESV、RVSV、RVEF指标高于重度患者(P＜0.05)，见表1。

表1 轻、中、重度COPD患者MSCT右心功能测量结果

2.2 轻、中、重度COPD患者超声心动图右心功能测量结果轻度COPD患者超声心动图测定右心功能RVEDV、RVESV、RVSV、RVEF指标高于中度和重度患者，中度患者RVEDV、RVESV、RVSV、RVEF指标高于重度患者(P＜0.05)，见表2。

表2 轻、中、重度COPD患者超声心动图右心功能测量结果

2.3 MSCT与超声心动图测量右心室功能参数结果比较MSCT与超声心动图测量右心室功能参数RVEDV、RVESV、RVSV、RVEF比较(P＞0.05)，见表3。

表3 MSCT与超声心动图测量右心室功能参数结果比较

2.4 MSCT与超声心动图测量右心室功能参数的相关性分析MSCT与超声心动图测量右心室功能参数RVEDV、RVESV、RVSV、RVEF呈现正相关(r=0.876、0.911、0.843、0.862，P＜0.05)。

2.5 影像学图像分析典型影像分析结果见图1。

图1 患者女，62岁，COPD16年，加重三天伴口唇发绀及双下肢水肿。图1A：右心室收缩期；图1B：右心舒张期，右心室扩大，附见双侧胸腔及心包积液；图1C：左心室长轴图示右心室增大(见☆号)；图1D：心尖四腔心可见明显三尖瓣返流及轻度二尖瓣返流。

3 讨 论

随着现阶段人口老龄化进程的加快以及大气污染日趋严重，COPD发病人数呈现逐渐升高的态势，据调查显示我国COPD患病率占40岁以上人群的8%[7]。COPD晚期常出现肺动脉高压和心肺重塑改变，最终可发展为心脏病或右心衰竭。早期发现右心功能改变，准确判断右心功能不全程度，对准确评估COPD患者病情，选择合理的治疗方案，判断患者预后状态具有重要意义[8]。

目前临床上用于定量评估心功能的影像学方法有多种，依照检查过程中有无创伤产生，可分为有创性和无创性检查，其中，传统性心导管右心室造影为有创性检查的一种，而超声心动图、心血管核素显像、心血管造影、MSCT检查等属于无创检查[9]。目前临床上通过超声心动图评价右心功能较为广泛，相关报道较多，但其定量评估右心功能价值的文献报道较少[10]。超声心动图可沿X、Y、Z三个方向进行扫描，实时观察心脏的运动和解剖结构。大量研究表明实时三维超声心动图对容积测量的重复性、可行性以及准确性比较好，可显示心脏立体结构[11]。近年来MSCT技术迅速发展，其扫描速度与时间分辨力均得到了大幅度的提高，其空间分辨力较高，可应用于心血管疾病的诊断[12]。目前该技术已是无创性心血管检查中最有潜力的检查方式之一[13]。本研究通过比较MSCT与超声心动图测量右心功能的数据，分析其相关性，探讨两种检查方法定量评估左、右心功能的价值。

本研究使用GE 64排128层螺旋CT扫描，实现了快速容积扫描，具有较高的空间分辨率，单次屏气即可采集各向同性容积数据，大幅减少图像采集时间，降低图像噪声，提高了图像时间分辨率，结合相应后处理软件进行平面图像重建，显示各心脏时相[14]。本研究比较不同程度COPD患者RVEDV、RVESV、RVSV、RVEF差异，结果均显示轻度COPD患者超声心动图测定右心功能RVEDV、RVESV、RVSV、RVEF指标高于中度和重度患者，中度患者RVEDV、RVESV、RVSV、RVEF指标高于重度患者，这是由于重度患者右心室肥厚，右心室容积负荷减少，李佩玲等[15]研究结果支持本结论。本研究中MSCT与超声心动图测量右心室功能参数RVEDV、RVESV、RVSV、RVEF比较无明显差异，相关性分析结果显示MSCT与超声心动图测量右心室功能参数结果呈现明显的相关性。本研究中MSCT扫描在右室短轴和长轴位重建图像上，清晰显示出右心解剖结构，并能良好区分心内、外膜边界，减少由于人工勾画轮廓所造成的误差，借助心电门控技术把控舒张末期和收缩末期时相，较大程度还原右心结构和功能的真实情况。

综上所述，MSCT与超声心动图在评估COPD患者右心室主要功能性指标方面有很高的相关性，MSCT可以较为准确、快速地为临床提供COPD患者右心解剖和功能信息。