马京璐 李林鹏

（许昌建安司法鉴定所，河南 许昌 461000）

一、概述

脾脏位于左下侧胸廓内季肋部的深处，富含血窦，质地脆弱，是腹腔器官中最易受损的器官之一，脾破裂在伤残等级鉴定中经常遇到。当前临床医学界对脾脏损伤的治疗主张采用个体化治疗方案的原则，轻度可行非手术治疗，而较重损伤则需及时实施手术。脾脏的手术治疗方法多种多样，临床一般采取脾破裂缝合修补术、部分脾切除术及全脾切除术，但脾脏切除后发生凶险感染综合征的概率大大提高［1］，因此，临床上在切除脾脏后将自体部分脾脏组织切成片状用大网膜包裹行自体脾片移植术来降低发生凶险感染综合征的概率。随着医学技术的发展，近年来对于脾脏部分破裂的患者，临床上采用脾动脉栓塞术来保留患者完好部分的脾脏组织，降低其发生凶险感染的概率。

但脾动脉栓塞术作为一种新型的治疗方法，在《人体损伤致残程度分级》中并未提及，因此，此类情况在依据该标准进行伤残评定时没有具体的定级条款可依据。因为脾动脉栓塞术是选择性阻断部分脾脏的血供使脾脏部分区域梗死和机化，产生脾切除的效应。单纯地从它的理解来看，部分鉴定人参照《人体损伤致残程度分级》标准5.9.4.2“脾部分切除术后”来评定为九级伤残，而有一部分鉴定人认为脾动脉栓塞术保留了脾脏的完整性，因此，应依据《人体损伤支持程度分级》附录 A.10参照 5.10.4.2“肝、脾或者胰腺修补术后”之规定评定为十级伤残。但笔者感觉不能简单地以偏概全，需结合伤者的损伤情况，选择阻断的动脉分支的多少、残留脾脏的大小等综合评定。那么，首先我们要了解脾动脉的分支及脾叶、脾段的划分。

二、脾脏的血管及脾叶、脾段的划分

脾脏由脾动脉供血，脾动脉是腹腔动脉最大的分支，根据脾动脉的分支类型、形式及阶段性分布规律性，脾动脉多数属“二支四段型”，从而将脾脏划分为脾上叶、脾下叶两个叶和脾上段、脾中上段、脾中下段、脾下段四个段。脾动脉在脾门附近大多数发出两条脾叶动脉分别供应脾上叶、脾下叶，脾叶动脉在进入脾门前大多数分出两条脾段动脉，脾上叶动脉分为脾上段、脾中上段动脉，分别供应脾上段、脾中上段，脾下叶动脉分为脾下段、脾中下段动脉，分别供应脾下段、脾中下段，脾段动脉在进入脾段后可分为脾亚段动脉，脾亚段动脉再分为小梁动脉、中央动脉、笔毛动脉，再经动脉毛细血管末端开放于脾索或血窦。脾动脉还可发出不经过脾门而进入脾上、下极的脾极动脉，单独供应脾上极段或下极段。［2］

Schackford将脾破裂分为5级，Feliciano加以改良，并提出各种分级手术适应症：1级：包膜撕裂或轻度的脾实质裂伤——缝合修补；2级：包膜撕裂——缝合修补和局部应用止血剂；3级：严重脾实质破裂或穿透性弹伤或刺伤——缝合修补或脾切除；4级：严重的实质星状破裂或横断或脾门损伤——部分脾切除或全脾切除；5级：脾粉碎性或多发性损伤——脾切除。

三、脾破裂行栓塞术后的伤残等级评定

（一）伤残评定原则。在碰到脾破裂行栓塞术后评定伤残等级的情况时，法医学鉴定要结合伤者的病历材料、手术记录、影像学片子判断脾破裂的损伤程度，明确栓塞术选择阻断的动脉分支的多少以及梗死的脾脏大小。如轻度的脾破裂应用脾动脉栓塞术，选择阻断的为脾亚段动脉以下的小动脉分支，那么梗死的脾脏面积一般较小（不到一个脾段），笔者认为可依据《人体损伤致残程度分级》附录 A.10参照 5.10.4.2“肝、脾或者胰腺修补术后”之规定评定为十级伤残。而较严重的脾破裂应用脾动脉栓塞术，选择阻断的为脾亚段动脉以上的动脉分支，那么梗死的脾脏面积较大（一般为一个脾段以上），而《人体损伤致残程度分级》中九级伤残标准中提及的部分脾切除术切除的脾脏面积一般也为一个脾段以上，那么笔者认为应参照《人体损伤致残程度分级》标准5.9.4.2“脾部分切除术后”来评定为九级伤残。

部分鉴定人以愈后的功能来作为伤残评定的依据，笔者认为是不合理的，因为不管是脾修补术、脾部分切除术、脾动脉栓塞术均为保留性脾脏手术，而保留1/3以上的脾脏均可维持脾脏的功能，因此，以愈后的功能来作为伤残等级的评定依据笔者认为没有意义。

（二）案例分析。下面谈一下笔者所遇到的几例脾破裂行栓塞术后进行伤残鉴定的情况：

第一例：伤者男，55岁，交通事故受伤，伤后腹部查体：腹壁膨隆，腹肌紧张。全腹弥散性压痛阳性，反跳痛阳性。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，左肾区叩击痛阳性。CT片见脾脏体积增大，脾脏上部密度增高。诊断为：脾脏破裂。合并其他损伤有局灶性大脑挫裂伤、肾挫伤、肋骨骨折、肺挫伤、腰椎横突骨折、左髋关节脱位并撕脱骨折、软组织损伤等。临床急诊给予行“局麻下经皮穿刺选择性动脉造影、超选择性动脉造影、栓塞术”，术中见：……行腹腔干动脉造影，显示肝动脉及脾动脉，将导管超选至脾动脉远端造影示：脾脏上极动脉造影剂外溢，脾脏上极段未见显影，导管导丝配合下超选择至脾脏上极动脉，缓慢注入（560u明胶海绵栓塞颗粒+庆大霉素8万u+造影剂约10ml）混悬液进行栓塞，后造影复查脾脏上极动脉闭塞……，术后对症治疗。伤残鉴定时受伤已6个月余，临床治疗已终结，符合鉴定时机。复查CT片见脾脏实质密度不均，上极段呈低密度区。此案例中被鉴定人外伤致脾脏破裂，分析其损伤程度符合部分脾脏切除术的适应症，临床为减少创伤给予行脾动脉栓塞术，选择阻断的为脾脏上极动脉，脾脏上极段梗死机化，也就是说脾脏梗死的面积达总面积的一半左右。因此，结合其损伤程度、选择阻断的动脉分支的多少、残留脾脏的大小等，笔者认为应参照《人体损伤致残程度分级》标准5.9.4.2“脾部分切除术后”评定为九级伤残。

第二例：伤者女，32岁，交通事故受伤，伤后腹部查体：腹部稍膨隆，腹肌柔软，上腹部压痛，肝脾肋缘下未触及。CT片见脾脏背膜下血肿。诊断为：脾脏破裂。合并其他损伤有脑挫裂伤、面颅骨多发骨折、多发肋骨骨折、肺挫伤、多发软组织损伤等。临床急诊给予行“局麻下经皮穿刺超选择性脾动脉造影、栓塞术”，术中见：……行腹腔干动脉造影，将导管超选至脾动脉远端造影时：脾中下段的脾亚段动脉造影剂外溢，脾脏中下段的部分脾脏未见显影，导管导丝配合下超选择至脾脏中下段的脾亚段动脉，缓慢注入（350u明胶海绵栓塞颗粒+庆大霉素6万u+造影剂约10ml）混悬液进行栓塞，后造影复查脾脏中下段的亚段动脉闭塞……，术后对症治疗。伤残鉴定时受伤已4个月余，临床治疗已终结，符合鉴定时机。复查CT片见脾脏中下段实质密度不均，中下段部分区域呈低密度区。此案例中被鉴定人外伤致脾脏破裂，根据其损伤符合脾脏修补术的适应症，为减少创伤临床给予行脾动脉栓塞术，选择阻断的为脾脏中下段的亚段动脉，梗死机化的脾脏为中下段的部分区域，也就是说不到一个脾段，因此，结合其损伤、选择阻断的动脉分支的多少、残留脾脏的大小等，笔者认为应依据《人体损伤致残程度分级》附录 A.10参照 5.10.4.2“肝、脾或者胰腺修补术后”之规定评定为十级伤残。

总之，伤残等级鉴定中如碰到标准中未列入的损伤情况，法医学鉴定时不能简单地以偏概全，要详细分析被鉴定人损伤的严重情况、手术的应用情况、愈后情况，结合《人体损伤支持程度分级》的定级原则详细分析，分别定级。