尹思艺，王可心

（1. 国家卫生健康委医管中心数据运行处，北京 100044；2. 北京刘家窑中医院中西医科，北京 100075）

随着经济、社会的发展，生活水平的提高，青少年肥胖症问题也日益突出，肥胖带来的生理变化给青少年的学习、生活带来负担进而影响其心理发育，同时如2型糖尿病、高血压、动脉硬化、冠心病、脑血管意外、脂代谢异常及痛风等并发症的发生率大大增加。其中，胰岛素抵抗（IR）作为青少年肥胖患者常见的并发症，是继发引起代谢紊乱产生糖尿病及高血压等疾病的重要因素。因此，从减肥入手改善胰岛素抵抗症状，从而避免其发展成糖尿病，是治疗肥胖引起的胰岛素抵抗的有效手段。

1 青少年肥胖的主要原因

近年来，青少年肥胖人数逐年增加，探讨其影响因素是预防与治疗青少年肥胖的重要基础。青少年肥胖的原因主要有以下几方面。（1）遗传因素。青少年肥胖与父母的遗传有很大关系，父母的体质遗传给子女时，并不是由一个遗传因子决定的，而是由多种遗传因子决定子女体质的。（2）心理因素。通过暴饮暴食发泄情绪，导致饮食过量而肥胖。（3）营养过度。随着生活水平的提高，生活方式和饮食结构的改变，经常食用高热量、高脂肪、高蛋白质、低膳食纤维的食品等，从而导致肥胖。（4）运动不足。运动量较少，产生营养和能量过剩。

中医认为，肥胖的形成是因过食肥甘厚味。《素问奇病论》篇言：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满。”肥胖与脾胃之气盛衰痰湿血瘀有关。《脾胃论》所说：“脾胃俱旺，则能食而肥。”另外，肥胖因素也与长期不运动有关。“久卧伤气，久坐伤肉”。西医认为，肥胖病是指体内脂肪细胞数目增多或体积增大，脂肪堆积过多，使体重超过标准体重的20%的病理状态。而青少年肥胖导致脂肪的堆积受环境、疾病、药物作用、中枢神经系统及遗传等因素的影响，如长期久坐，活动减少，过度进食高热量食物，不良饮食习惯和结构，内分泌致代谢性紊乱，服用精神类、抗抑郁、抗癫痫、类固醇激素药物等。引起肥胖的因素是多样多维的，仅通过运动干预或者中医的分型治疗均不如运动干预结合中药治疗的效果更为显著，因此分析肥胖原因分型对症治疗才能提高胰岛素敏感度，有效缓解青少年肥胖引起的胰岛素抵抗症状。

2 青少年肥胖引发胰岛素抵抗的原因和特点

2.1 青少年肥胖引发胰岛素抵抗的原因

胰岛素诱发的外周效应涉及多个器官系统，因此胰岛素抵抗主要表现在肝脏、肌肉、脂肪组织等多个器官对同等计量的胰岛素生物学效应反应性降低或消失而产生的一系列病理和临床表现，它不但与糖尿病的发生密切相关，还是引起高血压、高脂血症、冠心病和慢性疾病的危险因素。肥胖是诱发胰岛素抵抗的主要原因之一。一方面由于肥胖后脂肪细胞体积增大，胰岛素的受体相对减少，对胰岛素敏感性降低，同时肌细胞及肝细胞都会产生胰岛素抵抗，表现为胰岛素介导的肌葡萄糖摄取及利用降低及胰岛素对肝糖产生及输出抑制的减弱，肥胖机体的脂肪组织的存储容量变得饱和，胰岛素抑制脂肪组织的脂解作用减弱；另一方面，内脏肥胖的青少年基础及餐后高胰岛素血症均存在，通过负反馈机制下调胰岛素受体基因，减少胰岛素受体蛋白的合成，减少与受体的结合以及妨碍胰岛素信号的传导，脂质重新分布改变了脂肪细胞因子之间的平衡，产生更多的炎症细胞因子(如TNF-α和IL-6等)和更少的抗炎多肽(脂联素)，最终增加的游离脂肪酸（FFA）通量导致代谢功能障碍，由此由肥胖导致胰岛素抵抗，而贯穿于各脏器的胰岛素抵抗导致了代谢综合征（MS）各个表型的出现，其中包括脂质代谢紊乱、血管内皮功能失调等，最终导致心脑血管疾病的发生。

2.2 青少年肥胖引发的胰岛素抵抗的特点

有研究已证明，严重、腹型肥胖是促成儿童和青少年发展出现胰岛素抵抗的主要危险因素。众所周知，体脂分布、血压、血脂均受青春期发育和正常生长的影响，青春期的生理荷尔蒙变化导致脂肪增加和雄激素水平升高，性激素结合球蛋白(SHBG)的减少促使胰岛素抵抗“正常”。性激素和性激素结合球蛋白水平对高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平和胰岛素抵抗的青少年有重要影响。因此，青春发育期肥胖患者更容易出现胰岛素抵抗的症状，而且相较于成年后患胰岛素抵抗的程度更为严重，患有肥胖并有胰岛素抵抗的青少年更易出现血糖、血脂、血压代谢性疾病。因此，青少年应尤为重视由肥胖所引起的胰岛素抵抗，在青少年时期采取防治措施，控制危险参数和脂肪代谢，对预防和延缓未来青少年成年后出现相关糖尿病和心血管疾病来临和发展具有重要意义。

3 中药结合运动干预治疗青少年肥胖引起的胰岛素抵抗

3.1 中医辨治思路

青少年肥胖引发因素多样，往往病因不明，西医的治疗原则是病因治疗，根据临床表现、生化、影像学检查寻找病因，只要是病因明确的，均以消除病因为治疗目的。中医为辨证施治，以望、闻、问、切所得到的各种证候，按脏腑、经络、阴阳、五行学说，分门别类，辨证求因。运动干预作为西医物理疗法的核心部分，作用较为单一。而中医对症治疗，根据中医理论肥胖症分为：脾虚湿阻型，则利湿健脾；肝郁气滞型，则疏肝理气；胃热湿阻，则清胃泻火，佐以通腹；气滞血瘀型，则 活血化瘀，行气活血，用药完全不同。可见，中医治疗，多因人而异，药方中药味、药量各有不同，且随着治疗后病人各种证候的变化可以及时调整方药。因此，需要中西医结合治疗青少年肥胖症及其并发症，针对多种病因采用不同方案。

3.2 中医治疗方案

中医认为，胰岛素抵抗的发生与体质因素和饮食肥甘厚味、辛辣煎炸、情志不调、劳倦过度等因素导致的痰湿淤阻、痰湿凝聚、阻塞脏腑，影响水谷精微的气化和转运。痰湿凝阻可以导致血糖持续下降。中医临床上运用利湿化痰、解郁清热之法可迅速使血糖平稳，排除痰湿，解决胰岛素抵抗。采用温肾阳、健脾气、布津液、化痰湿，可以使气化得运、痰湿得除。

脾虚湿阻型，要健脾益气、化湿消肿。方药：参苓白术散加减或六君子汤加味。党参、白术健脾益气；茯苓、泽泻、车前子健脾淡渗利湿；半夏、砂仁除螨和中开胃醒脾；肉桂温经通阳，诸药合用以达健脾益气，行脾化湿功效。肝郁气滞型，要疏肝理气、养阴泄热。方药：柴胡梳肝散加减，可重用大黄通便泄热。柴胡、郁金疏肝理气，砂仁、白术、枳实理脾散郁；牡丹皮清肝泄热，大黄清热通腑，诸药合用清肝泄热，理气化淤。胃热湿阻型，要清热泻火，佐以通腑。方药：小承气汤合保和丸加减化裁或用泻黄散加减，清热利湿为主，佐以健脾疏肝，或宣肺通腑。气滞血瘀型，要疏肝理气、活血化痰。方药：丹栀逍遥散加味，桃核承气场，当归导赤散、桃红四物汤，以行气活血可以燥湿化痰，佐以健脾益气。

3.3 运动干预治疗胰岛素抵抗

青少年缺少体育运动，热量消耗减少，摄入营养物质过多转化成脂肪在体内积存，容易诱发肥胖，引起胰岛素抵抗，使胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降，机体代偿性的分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症。研究表明，中药结合运动干预减肥效果优于单纯运动干预组，如健脾化痰中药联合有氧运动效果明显优于单纯有氧运动，相较于单纯的服用中药减肥，不同强度的有氧运动干预可以提高胰岛素敏感度。通过运动干预减肥可以改善胰岛素抵抗，一方面运动时肌肉组织不断收缩舒张要消耗大量的能量，而这部分能量供给者主要是脂肪和糖类，运动促进了能量消耗和周身脂肪及糖原的代谢。另一方面运动使脂肪组织中三酰甘油分解，从而减少脂肪，控制肥胖的发生。因此，胆固醇、血糖、体重指数显著降低，改善胰岛素抵抗症状。

4 结 语

青少年肥胖以过食肥甘厚味及缺乏运动为主要原因，也伴有年龄、遗传等因素。青少年肥胖会引起胰岛素抵抗产生并发症，因此对青少年肥胖的控制是非常必要的。运动干预结合中药治疗能有效促进新陈代谢，增加能量消耗，降低脂肪积聚，改善胰岛素抵抗。中药结合运动干预在治疗青少年肥胖患者的胰岛素抵抗方面更具优势，在治疗的同时辅助指导青少年肥胖患者节制和规律饮食、增加锻炼，从而实现有效的降压、调脂。