汪时雨

【摘要】目的探讨高血压、高血脂、高血糖，即“三高”因素，与冠心病临床发作之间的关联性。方法首先对2015年6月一2019年1月人住株洲市新兴院的276例疑诊冠心病患者用16层螺旋CT进行冠脉CTA检查，然后根据冠脉狭窄程度将资料分为冠心病及非冠心病两组，冠心病的发生受年龄、总胆固醇（TC）、甘油三脂（TG）和低密度脂蛋白（LDL）影响;Logistic回归发现冠心病的发生与TC及年龄相关性更密切。冠心病患者血清Tc及LDL水平高于非冠心病患者。结论“三高”因素中，血清TC水平与冠心病的临床发作之间的关联性最密切，LDL次之，血压、血糖水平未显示出明显关联性，但血清TC及LDL水平对冠心病的临床发作基本无预测价值。

【关键词】冠心病;高血压;高血脂;高血糖

【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】2026-5328（2021）08-048-03

绪论：近年来冠心病的患病率及致死率不断上升，成为生命的“第一杀手”，严重威胁我国中老年人的身体健康。其病理为冠状动脉粥样硬化所致严重狭窄或阻塞，最常见病因为临床的“三高”，即高血压、高血脂、高血糖。“三高”异常常导致冠心病患者心前区疼痛或不适的发作。因此，分析“三高”因素与冠心病患者临床发作之间的关联性有重要的临床意义。本文收集住我院治疗经冠脉CT血管成像检查的冠心病疑诊患者的临床资料，对冠心病临床发作与“三高”因素之间的关联性进行总结分析，为临床冠心病的防治提供指导。

1、资料和方法：

一般资料收集2015年6月～2019年1月以心前区疼痛或不适为主诉住本院治疗疑诊为冠心病的患者276例。其中男128例，女148例;年龄32岁～87岁，平均64.79±10.70岁;经查冠脉CTA冠脉证实：冠脉最窄口径≤50%的有70例，考虑为冠心病;冠脉无狭窄或口径>50%的206例。所有276例患者中体重指数>25的92例;抽烟指数≥400支的42例;根据中国成人血脂异常防治指南标准，总胆固醇（TC）≥5.18mmol/L的88例，甘油三酯（ GT）≥ 1.70 mmol/ L的78例，高密度脂蛋白（ HDL）<1.04 mmol/ L的78例，低密度脂蛋白（LDL）≥3.37 mmol/ L 的78例。所有患者均无房颤、早搏、Ⅱ度以上房室传导阻滞等心律失常，无心衰、哮喘，严重肝肾功能不全等CTA检查禁忌证。

2 研究方法

2.1.1冠状动脉CTA检查采用16层螺旋CT进行扫描，扫描方法参照文献[1]操作。患者检查前1～2小时口服倍他乐克25～50mg及舒乐安定2mg，将心率控制在65次/min以下。采用非离子造影剂（欧乃派克），用量为1.5ml/kg，注射速率3.5-4.0ml/s。

扫描范围为气管分叉下方10 mm至心脏膈面，扫描参数为120 kV，250 mA，螺距为0.25，准直器宽度为1.0mm，重建间隔为0.5mm。扫描完毕后将所有数据传输至Vitrea 2 图像工作站上进行后处理和三维重建。其余操作与后处理方法参照文献[1]报道的技术方法处理。

2.1.2血生化指标的检测

患者入院后夜间禁食12 h，次日早晨抽取空腹静脉血，采用美国Beckman2Coulter SYNCHRONLX20全自动生化分析仪检测TC、GT、HDL、LDL、糖化血红蛋白、空腹及餐后2小时血糖

2.1.3血压的测定入院后常规每天测患者上臂3～4次血压，取距患者发生心绞痛或心前区不适症状最近的连续3天的收缩压及舒张压的平均值来反映血压的水平。

1.3统计学处理

根据CTA结果，先将资料按冠脉的狭窄程度分为冠心病（冠脉口径≤50%）及非冠心病（冠脉口径>50%）2组，与患者的性别、年龄、是否糖尿病、是否高血压、TC、TG、HDL及LDL之间行进行x2检验及二项分类Logistic回归分析，分析影响冠心病临床发作的因素;再比较2组间各参数均数的大小，数据正态以均数±标准差（）表示，用T检验，非正态以中位素（四分位间距）M（Qn）表示，用Mann-Whitney检验;最后对血脂四项指标绘制ROC曲线，评估血脂四项指标对冠心病临床发作的预测价值。统计经SPSS 10.0软件处理，以P<0.05为差异有统计学意义。

3结果

3.1影响冠心病临床发作的单因素分析

以冠状动脉的狭窄程度分组为Y变量，以性别（男为1，女为2）、年龄（≤59y为1，60～69y为2，≥70y为3）、是否糖尿病（是为1，否为2）、是否高血压（是为1，否为2）、TC（≥5.18mmol/L为2，<5.18mmol/L为1）、TG（≥ 1.70 mmol为2，< 1.70 mmol/ L 为1）、HDL（≥1.04 mmol/ L为2，<1.0 mmol/ L 为1）、LDL（≥3.37 mmol/ L 为2，<3.37 mmol/ L为1）分组为X变量，进行x2检验。 结果：冠心病的发生率在年龄（x2=13.560，P=0.001）、TC（x2=8.260，P=0.004）、TG（x2=5.718，P=0.017）和LDL（x2=6.375，P=0.012）分组间在统计学意义，余分组间无统计学意义。

3.2影响冠心病临床发作的多因素分析

以冠状动脉的狭窄度分组为Y变量，以性别、年龄、SBP、TC、TG、HDL、LDL、HBA1C 、FBS and 2hPBS为X变量，进行分类Logistic回归，结果：TC（OR=1.967、p=0.000）和年龄（OR=1.046，P=0.004）

3.3 冠心病与非冠心病2组间各参数均数的比较

結果：2组间年龄（t=3.653，P=0.000）、TC（t=3.387，P=0.001）及LDL（t=3.662，P=0.000）有统计学意义，余指标无统计学差异。

3.4 血脂四项指标预测冠心病临床发作的ROC曲线

以血清TC、TG、HDL及LDL水平为检测变量，以有无斑块分组为状态变量，定状态变量值为1，建立ROC曲线。结果：TC、GT、HDL及LDL的曲线下面积分别为0.655、0.473、0.569及0.640。根据Swets标准[2]：Area小于0.7，提示血脂四项指标对冠心病心绞痛发作均无预测价值。

3.5伴存不同疾病的心律失常发生情况分析 单纯糖尿病患者140例，心律失常发生率为19.3%（27/140），其中房性期前收缩最多。糖尿病伴高血压患者心律失常发生率40.2%（39/97），以窦性心动过速最多。糖尿病伴冠心病患者心律失常发生率72.7%（8/11），以心房颤动和房性期前收缩多见

4 讨论

冠心病是多个病因疾病，“三高”因素对冠状动脉粥样硬化形成的影响在国内外的研究中已得到充分肯定。但在冠心病的临床发病过程中，与“三高”因素及临床血清水平是否存在确切关系值得探讨。由于冠心病的确诊常需数字减影血管造影，因其有创、高危险性而难以在临床普及，所以国内外的研究一直未有定论。自2002年16层螺旋CT广泛应用于临床后，由于其空间分辨率高及扫描层厚更薄，很快成为冠状动脉检查的一项重要检查手段。16层螺旋CT所证实的冠心病与其常见危险因素进行系统分析有重要的临床指导价值。本文依据16层螺旋CTA的结果对冠心病的临床发作与“三高”因素之间的关联性作详细探讨，为临床冠心病的预防和治疗作出指导。

4.1研究的单因素分析发现年龄、TC、TG、LDL对冠心病的发生有影响

在冠心病危险因素的流行病学研究中，年龄是一个最常见的影响因素，男性在60岁以前，女性从50岁开始，冠心病发病随着年龄增加显著增加，且年龄对动脉粥样硬化形成的影响与“三高”等高危因素的作用也是密不可分的。高血脂、高血压等危险因素对中老年人的影响远大于年轻人。各种危险因素使动脉内壁负荷逐渐加重，导致内膜损伤，动脉壁内脂质含量增加，更容易导致粥样斑块形成，从而形成恶性循环。可见，除非预期寿命严重受限，减少危险因素适用于各年龄段。本研究中冠心病患者血清TC及LDL均高于非冠心病患者，TG对冠心病的发生也有影响。高脂血症引起冠状动脉硬化从而导致冠心病的发生已为许多学者所证实。由于血浆中的胆同醇和甘油三酯随同运载它们的蛋白进入血管内皮后滞留于内膜后沉积，影响血管的弹性和管腔大小，使心肌缺血缺氧而造成心脏疾病。冠心病流行病学调查发现，胆同醇轻度增高者患冠心病的危险性比正常人大2倍，中度升高者患冠心病危险性比正常人大2—4倍，严重升高者患冠心病危险性比正常人大4。8倍，TC水平在5.2 mmol/L以上更为明显川。本研究的单因素分析中TC5.18 mmoI/L的的患者其冠心病的发病率明显高于TC<5.1 8mmol/L的患者，与上述研究结果相一致。在本研究的多因素分析中：只有TC及年龄被筛选出来，其余因素均被剔除，进一步提示血清TC水平与冠心病的临床发作之间的关联性最密切。有效的降脂治疗可以防止动脉粥样硬化病变发生及发展，减少冠心病的发病率和死亡率。有专家认为，降脂治疗能明显改善冠心病的自然病程，其意义不亚于冠脉搭桥术。

4.2本研究的单因素分析发现高血压病的发生对冠心病的影响

本研究发现：“三高”因素中，血压增高与本病关系密切。冠状动脉粥样硬化患者60%～70%有高血压，高血压患者患本病者较血压正常者高3～4倍。收缩压和舒张压增高都与本病密切相关。在血流动力发生改变的情况下，血压增高、动脉内膜发生解剖损伤、内皮细胞间的连续中断，内皮细胞回缩，从而暴露内膜下的组织。此时血液中的血小板得以粘附、聚集于内膜，形成附壁血栓。血小板可释放包括巨噬细胞释放的上述四种因子在内的许多生长因子。这些因子进入动脉壁，对促发粥样硬化病变中的平滑肌细胞增生起重要作用。从人类动脉粥样硬化病变中取出平滑肌细胞，在细胞培养中表达出一种PDGF基因和分泌一种PDGF。如在体内也是如此，则平滑肌细胞在增生和形成粥样硬化病变的過程中，通过释放出PDGF而参与病变的进一步发展，形成恶性循环。

4.3本研究的单因素分析发现糖尿病的发生对冠心病的影响

糖尿病患者中本病发病率较无糖尿病者高2倍以上，本病患者糖耐量减低者常见。与非糖尿病人群相比较，糖尿病人群中动脉粥样硬化的患病率较高，发病年龄较轻，病情进展也较快。糖尿病性大血管病变发病机制及其与糖尿病代谢紊乱之间的关系未完全明了，已知动脉粥样硬化的易患因素包括肥胖、高血压、脂质及脂蛋白代谢异常在糖尿病（主要是2型糖尿病）人群中发病率均高于相应非糖尿病人群。

综上所述，本研究发现：“三高”因素中，冠心病的临床发作与血清TC水平之间的关联性最密切，LDL次之，与血压、血糖水平无明显关联性，但血清TC及LDI.水平对冠心病的临床发作基本无预测价值。高血压和高血糖在本研究中无统计学意义，只能说明其与冠心病的临床发作之间的关联性相对较小，并不能说明它对冠状动脉粥样硬化形成的影响不重要。同时，本研究样本量相对较小，还需要收集更多的样本进行专门的前瞻性的多中心研究才能得出更确切的结论。

随着社会经济和生活方式的转变，物质生活水平的不断提高，高血压病、高血脂症、糖尿病等慢性非传染性疾病已经成为影响老年人健康的主要公共问题。流行病学资料表明，高血压病、糖尿病患者心血管疾病危险性比非糖尿病高 3 倍，心脏病变常为高血压病、糖尿病晚期主要死亡原因之一，占 40%以上[1]。因此其发生机制复杂多变，需要进行大量多中心随机对照临床和实验研究，以探求高血压病、糖尿病各因素对心律失常发生的确切作用和机制，从而为临床防治冠心病提供科学依据，减少心血管疾病的发病率和致死率。

【参考文献】

[1]蒋超、王海林，吴梅，等.关于16层螺旋CT冠状动脉成像最佳重建相位窗选择探讨叨.实用医学

[2]吴兆苏，姚崇华，赵冬.11省市队列人群心血管病前瞻性研究危险因素水平与心血管病发病关系，中华心血管病杂志，1999，27（1）5-8.

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[5]季乃泉.老年糖尿病低血糖性心律失常39例临床分析[J].交通医学，2007，21（6）：692.

附录：本人就职于株洲市新兴医院，从事内科主治医师工作，多点执业于千金大药房，中、西药执业药师。