张 冲，侯文才

锁骨骨折多由间接暴力导致，常见于儿童和青壮年，以往多采用非手术治疗。但粉碎性锁骨骨折采用非手术治疗时外固定难以维持复位,故一般采用手术治疗，术中复位以及维持复位是手术的难点。2014年9月～2018年9月，我们采用克氏针临时固定+钢板固定和常规钢板固定治疗50例粉碎性锁骨骨折患者，本研究比较两种术式的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 粉碎性锁骨骨折；② 闭合新鲜骨折；③ 无臂丛神经损伤。排除标准:① 单纯横断骨折；② 儿童青枝骨折；③ 锁骨远端骨折；④ 病理性骨折。本组共纳入50例，按照手术方式不同将患者分为对照组(采用钢板固定治疗，25例)和观察组(采用克氏针临时固定+钢板固定治疗，25例)。① 对照组：男20例，女5例，年龄18～68岁。致伤原因：交通事故伤15例，高处坠落伤5例，跌倒伤5例。伤后至手术时间1～5 d。② 观察组：男18例，女7例，年龄19～75岁。致伤原因：交通事故伤20例，高处坠落伤3例，跌倒伤2例。伤后至手术时间1～5 d。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经山东第一医科大学附属成武医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 术前准备摄胸部X线片，测量锁骨直径；进行心电图检查，上肢皮肤深、浅感觉物理检查，排除臂丛神经损伤；进行实验室检查排除手术禁忌证。准备各种型号克氏针备用。

1.3 手术方法颈丛神经阻滞麻醉。患者平卧位，患侧肩部垫高。以骨折处为中心，平行锁骨长轴做长5～8 cm的皮肤切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，上下适当游离，解剖分离锁骨上神经并加以保护。切开颈阔肌、锁骨骨膜，使皮肤切口与肌肉切口不在同一平面上以防止术后粘连。① 对照组：显露锁骨骨折块，尽量避免剥离骨块上的软组织。使用组织钳小心拔出垂直插入下方软组织的碎骨块，剥离时注意保护锁骨下动静脉、臂丛神经及相邻的胸膜腔顶部。使用多把组织钳复位骨折端，在锁骨上方安放8～10孔锁定锁骨S型重建钢板，再使用组织钳从上下两侧夹持锁骨与钢板使其维持稳定。注意螺钉长度应以刚穿过对侧皮质一个丝为宜。打入螺钉后复位碎骨块，较大骨块难以复位时可使用复位巾钳夹持，骨块放入困难时可剪碎部分骨块放入。粉碎骨折处不打入螺钉。C臂机透视下检查复位情况满意后，生理盐水冲洗切口，放置1根负压引流管，逐层缝合。② 观察组：不剥离骨膜，使用组织钳提起骨折远端，依据髓腔大小选用ø 1.5～2.5 mm克氏针，经髓腔近端逆向钻入，使克氏针尖端从锁骨锥状结节处穿出，在针尖顶出皮肤的突起处做一小切口使克氏针穿出皮肤。当克氏针进至骨折端的边缘时使用组织钳复位骨折块，复位后将克氏针钻入髓腔近端，检查固定的稳定性，注意避免克氏针钻入近端过多。使用组织钳提拉锁骨检查骨折端复位的稳定性，以使克氏针能临时维持骨折断端复位稳定即可，此时就将复杂的粉碎性骨折变为简单骨折。在锁骨上部安放8～10孔锁定锁骨S型重建钢板。先分别在钢板最远端打入2枚螺钉，最近端打入1枚螺钉，此时骨折的固定尚不稳定，主要是近端锁骨不稳定容易摆动，接着近端打入第2枚螺钉，需小心钻孔勿打到克氏针体部，如果钻孔困难可将克氏针退出少许后继续钻孔，完成4枚螺钉的固定后锁骨两断端已非常稳定。此时，可将克氏针完全退出，继续打入剩余钉孔，使两侧最少各有3枚螺钉固定。复位碎骨块时如有必要可使用可吸收线缝合部分骨块的软组织以使其牢固维持在骨折端，因碎骨块的软组织剥离较少，故缝合较为容易。其余操作同对照组。

1.4 术后处理使用抗生素1次(手术时间较短者也可不使用)。术后第2天拔除引流管。术后12～14 d拆线。术后定期摄X线片复查。三角巾悬吊患肢4～6周，悬吊期间手部、腕部、肘部可行关节功能锻炼。术后6～8周可进行肩关节水平负重功能锻炼。待确认骨折愈合后取出内固定物。

1.5 观察指标及疗效评价① 手术时间，术中出血量，术中透视次数，骨折愈合时间。② 采用Dawson评分标准[1]评价肩关节功能。

2 结果

患者均获得随访，时间12～18个月。

2.1 两组手术情况比较见表1。手术时间、术中出血量观察组明显短(少)于对照组(P<0.05)；术中透视次数、骨折愈合时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组Dawson评分比较见表2。术后1周及3、10个月Dawson评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组术后不同时间点Dawson评分比较[n=25，分，

2.3 两组典型病例见图1～6。

图1 患者，女，62岁，右侧粉碎性锁骨骨折，采用锁定锁骨S型重建钢板固定治疗 A.术前X线片，显示右侧粉碎性锁骨骨折并错位；B.术后X线片，显示骨折复位良好；C.术后4周X线片，显示骨折线模糊；D.术后10个月X线片，显示骨折已愈合 图2 患者，男，49岁，左侧粉碎性锁骨骨折，采用锁定锁骨S型重建钢板固定治疗 A.术前X线片，显示左侧粉碎性锁骨骨折并错位;B.术后X线片,显示骨折复位良好,内固定物位置良好;C.术后4周X线片，显示骨折线模糊；D.术后10个月X线片，显示骨折愈合良好 图3 患者，男，39岁，右侧粉碎性锁骨骨折，采用锁定锁骨S型重建钢板固定治疗 A.术前X线片，显示右侧粉碎性锁骨骨折并错位；B.术后X线片，显示骨折复位良好；C.术后4周X线片，显示骨折线模糊；D.术后10个月X线片，显示骨折已愈合 图4 患者，男，49岁，左侧粉碎性锁骨骨折，采用克氏针临时固定+锁定锁骨S型重建钢板固定治疗 A.术前X线片，显示左侧粉碎性锁骨骨折并错位；B.术后X线片，显示骨折复位良好；C.术后4周X线片，显示骨折线模糊；D.术后10个月X线片，显示骨折已愈合 图5 患者，女，48岁，右侧粉碎性锁骨骨折，采用克氏针临时固定+锁定锁骨S型重建钢板固定治疗 A.术前X线片，显示右侧粉碎性锁骨骨折并错位；B.术后X线片，显示骨折复位良好；C.术后4周X线片，显示骨折线模糊；D.术后10个月X线片，显示骨折已愈合 图6 患者，男，21岁，右侧粉碎性锁骨骨折，采用克氏针临时固定+锁定锁骨S型重建钢板固定治疗 A.术前X线片，显示右侧粉碎性锁骨骨折并错位；B.术后X线片，显示骨折复位良好；C.术后4周X线片，显示骨折线模糊；D.术后10个月X线，显示骨折已愈合

3 讨论

3.1 锁骨的解剖学特点锁骨位于胸廓前上方，水平位，是唯一直接与躯干相连的上肢骨， 呈“～ ”形，外侧凸向后，内侧凸向前。一体两端，外侧扁平在肩峰端，内侧膨大在胸骨端。上侧光滑，下侧粗糙的外部下有锥状结节为斜方肌止点和三角肌起点附丽缘。内侧下缘有肋锁韧带和锁骨下肌附丽。女性锁骨常细短、弯曲而较光滑，男性锁骨则较粗长且不光滑，骨长度及骨干中部厚度及周径均大于女性。刘建 等[2]研究测量61具中国人尸体标本发现，正常锁骨长度男性(14.81±1.10) cm,女性(12.62±0.84) cm。锁骨的结构特点为使用克氏针临时固定骨折提供了解剖学基础。

3.2粉碎性锁骨骨折的治疗① 钢板固定是治疗粉碎性锁骨骨折的有效方法。因其韧性较好，可对其进行塑形，具有抗骨折端旋转的固定作用，并能减少对骨膜与皮质骨血的影响，将钢板处的外力转换为纯张力性外力[3]。但术中因复位与维持临时复位较为困难，故一般使用多把组织钳维持复位，放置钢板后又难以维持骨折复位，而且剥离软组织增多，破坏了锁骨血运，导致部分骨折延迟愈合。② 克氏针中长期固定用于治疗粉碎性锁骨骨折。该内固定术式方便、简单，但固定的稳定性不佳，长期会导致无法对抗骨折端旋转而易发生克氏针游走、折弯、松动、滑脱，且针尾留于皮下，会刺激皮肤引起疼痛，现已不常用[4]。但基于锁骨呈“～”形，克氏针具有初始稳定性可靠[5]的特点，其固定锁骨时钉尾在锁骨远端锁骨锥状结节处穿出，此处可与锁骨远端成角，解剖型钢板在放置锁骨上方后，远端一般有1～3个钉孔可避开克氏针，近端有1～2个钉孔可以避开克氏针，故在打入螺钉时这些钉孔是安全的。③ 克氏针临时固定治疗粉碎性锁骨骨折的优势。该术式较为简单方便，不需要广泛剥离骨膜特别是骨折近端的骨膜，术中使用2把组织钳就可完成钢板与锁骨的固定维持，操作简单可靠[6]，且可将复杂的粉碎性骨折变为简单骨折。术中使用克氏针临时固定相当于在锁骨较小的髓腔内开孔，可增加骨折端血运而进一步促进骨折愈合。项炜 等[7]在一项锁骨骨折中使用髓内钉固定的研究中认为，扩髓可以使骨折局部充血,进而刺激了骨膜的成骨作用,使局部的血运超过扩髓前,加速骨折愈合。本研究中，手术时间、术中出血量观察组明显短(少)于对照组(P<0.05)；术中透视次数、骨折愈合时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后1周及3、10个月Dawson评分两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

3.3克氏针临时固定+钢板固定治疗粉碎性锁骨骨折的注意事项① 做好术前准备。因患者双侧锁骨一般无特殊差异[2]，故术前应注意观察锁骨粗细，特别是对比健侧。女性锁骨一般较细，术前需要准备多种型号的克氏针备用，在能完成临时固定作用的前提下尽量使用较细克氏针。② 注意钻孔顺序。在锁骨上方钻孔时先在钢板最远端钻孔，此处最安全，也可在电钻钻孔前在钢板上方与临时固定克氏针平行处放置1枚克氏针精确判断孔下克氏针分布情况。③ 避免钻头打断克氏针。电钻钻孔时遇到阻力需及时停止钻孔并检查克氏针分布，一旦打断，取出将极为困难。因此，使用2枚相同克氏针进行髓腔内外长度及克氏针走行的比较显得极为重要。另外，由于锁骨发育个体化特点，较为粗壮的锁骨在电钻钻孔时即使在克氏针上方钻孔也不会产生影响。本研究中均未出现电钻打断克氏针情况。④ 合理选择钢板。粉碎性锁骨骨折应尽量选用较长钢板[5]，以免应力集中，同时需满足骨折两侧至少打入3枚螺钉的要求，避免因金属疲劳而导致的钢板断裂。

综上所述，与钢板固定相比，克氏针临时固定+钢板固定治疗粉碎性锁骨骨折可以取得同样满意的疗效，具有手术时间短、术中出血量少的优势。另外，本研究为具有较好的可比性排除了单纯锁骨骨折，其实采用此法治疗单纯锁骨骨折更为简单、便捷。