詹林城

(普宁市人民医院统计科，广东省揭阳市515300)

县域医疗服务共同体(医共体)是以县级医院为龙头，强调整合县域医疗卫生资源，实现职能结构一体化管理，构建运营管理和利益分配共同体。在医改新时期，县域医共体建设成为了国内学术界研究和讨论的热点，在试点省、县的实践运行中，其提升了基层整体医疗卫生服务能力，有效缓解了基层群众就医难的问题，取得了初步成效[1]。特别是在重大公共卫生事件环境中探索强化基层医疗服务水平新路径，县域医共体建设作为新时期医改路标，其实践推广具有重要现实意义。

笔者梳理近5年来国内县域医共体建设现有研究成果，分析其研究领域的发展动态，总结国内学术界关于县域医共体建设尚缺乏的研究视域，挖掘其前沿研究视角，促进县域医共体建设理论的深入研究，为实践领域探索和创新管理方法提供参考依据。

1 国内县域医共体发展形态

1.1 政策研究维度形态

医药卫生体制改革是政府改革的重要内容，是服务于人民健康的重大民生举措。2007年，国务院按照党的十七大精神，就深化医药卫生体制改革提出推进公立医院改革试点工作。此后，我国从国家层面根据社会发展需要改革创新,陆续颁布了相关指导政策文件，特别是自2015年提出了县域医疗服务一体化管理概念，开始探索县域医共体建设与实践(见表1)。可以看出，从探索模式构建到试点运行，并构建高效管理机制，县域医共体建设逐步形成持续推进和走向科学化、规范化、长效化的工作格局。

表1 我国县域医共体建设政策回顾

1.2 纵向研究维度及内涵变化形态

随着国家探索县域医疗机构一体化管理的政策引导，县域医共体建设的研究文献成果逐年扩增。在时间纵向维度上，早期国内学者主要讨论县域医共体建设存在问题的对策，以及探讨县域医共体管理模式的构建与优化；随着试点的经验积累，国内学者在研究改革路径的视角基础上，较为集中地剖析了县域医共体运营的协同机制与利益共同问题(见表2)。总体上，县域医共体建设研究内涵变化形态为，从改革政策分析转为实践模式构建，探索建设路径的方法和影响因素，同时增加了内部结构的内涵研究，推进了运行机制等更深层次的研究，并对出现的问题提出了解决对策，尝试了利用量化统计分析方法评价绩效结果，逐步形成了有序的系统研究框架。

表2 国内县域医共体建设研究时间纵向维度分析

2 国内县域医共体建设认知研究

国内县域医共体建设随着医疗卫生改革公共政策的逻辑而渐进发展，应首先认识其内涵和本质特征。现阶段，居民对县域医共体的了解程度较低，但对杜绝不合理收费、改善诊疗环境、建立高效快捷转诊通道、提高医疗服务质量等深切期望[2]；医共体中医务人员对工作和收入的满意度也不高，对政策认知和实施效果认可度均还较低，但期待财政投入和薪酬改革[3]。据此困境，医共体改革实施路径应建立“利益的共同体”理念，推进县域医疗机构成员的资源统一管理，以期实现相关利益相关者合作[4]；另外，应该关注县域医共体成员单位的网络结构、网络位置、凝聚子群等要素对县域医共体建设水平的影响，通过优化网络整体、强化网络位置、优化利益分配等策略打破医共体建设的网络束缚[5]。

3 国内县域医共体运行路径研究

县域医共体试点实践，为探索县域医共体建设和管理的有效路径提供了实证资料，从财务管理、人才架构、医保付费、分级诊疗等微观层次研究县域医共体的运行机制，聚焦于县域医共体建设重点领域和关键环节，力求推进县域医共体建设过程管理科学化进程。

牵头医院构建医共体财务统一管理和经济资源统一分配模式[6]、财务共享中心核算体系和固定资产统一管理制度[7-8]，为县域医共体财务管理提供了新的运行路径，有效优化其绩效分配。同时，从建立组织架构、提高管理意识、加强人员培训、加大信息化投入和实行预算绩效考核等途径改善全面预算管理问题[9]，从财务控制层面和绩效分配层面上，科学制定乡镇卫生院绩效收入分配方案[10]，将为县域医共体经济运行提供保障。

在人才建设框架上，医共体内推行人事档案“同质化”管理概念，强化管理制度和建设规范，有利于提高各成员单位的人事档案管理工作[11]。同时，实行医共体内编制统筹使用，破解人才使用的空间障碍，如落实护理人员“县招乡用”，医共体内定期轮岗，解决基层医疗卫生机构用人两难问题，基层护理工作价值也得到充分发挥[12]。

医保付费统筹变革为县域医共体建设带来了巨大的挑战和机遇，应发挥医保驱动功能，建立专项补助与付费购买相结合、资金补偿与服务绩效相挂钩的基层补偿新机制[13]，同时应避免补偿标准与付费政策的矛盾[14]。基于医保支付制度改革在县域医共体建设成败的重要影响地位，实现“利益共同体”需要创新医保支付改革，推进“打包付费”模式，让行政、市场和社群机制发挥协同作用，重构适当的医共体激励结构[15]；另外，应关注医共体模式下不同医保打包支付方式和激励措施的差异性，设计激励相容与约束下的医保打包支付机制才是实行县域内战略性购买的有效路径[16]。

分级诊疗制度的内涵目标是破解不均衡、不合理的医疗资源配置格局，探索新型医疗卫生服务体制架构，满足人民群众健康需求。县域医共体建设促进了分工机制形成，形成了“基层卫生服务机构负责常见病、多发病诊治，上级医院承担危急重症、疑难杂症治疗”的分级诊疗服务模式[17]。强化县域医共体内分级诊疗，应构建居民就医新模式，实现收益分享、风险共担的共赢格局[18]，并从服务、医保、信息和管理四个关键要素整合结构探索分级诊疗的实施路径和管理模式，以期实现县域医共体连续性服务[19]；另外，在医共体建设中建立完善“全科+专科、院区+总院”家庭医生协同服务机制[20]，也是推进分级诊疗制度实施的有效途径。可见，县域医共体内建立合理有效的分级诊疗双向转诊机制，实现疾病的“分级”有序流转，促进基层医疗机构和县级医院协调发挥各自职能[21]。

综上所述，县域医共体建设的本质目的是强化基层医疗机构整体卫生服务能力，破解基层群众“看病难”“看病贵”问题。利用县域医共体统一管理制度优势建立起责任共同体，剖析县域医共体建设及运行的固有特征，明确其内涵认知，构建结构与功能相统一的政府、县级医院、基层医疗机构、患者等多方利益“共同”的协同机制，有利于促进发挥县域医共体的整体效益。

4 国内县域医共体建设评价研究

4.1 县域医共体建设评价指标体系构建

设计合理、科学、有效的考核体系是研究县域医共体建设成效评价的重要命题。国内学者构建评价指标重点聚焦在县域医共体的服务能力和社会价值视野上，如设计体系建设、机构发展和社会责任三个维度考核指标模型，突破了传统考核局限于相关财务指标，建立了医共体整体服务能力评价指标框架[22]；通过建立了服务数量、医保基金流向、资源配置、服务效率、医疗费用、收入水平六个维度的评价指标体系，用于分析试点县域医共体的实施效果[23]；在此基础上，构建了运行效率、健康管理、医疗服务和社会效益四个维度的评价指标模型[24]，强化了医共体的绩效评价内涵；同时，扩展到了县域医共体模式下乡镇卫生院的效率评价指标体系研究领域，测度其静态效率值和动态效率指标变化，回归分析其内外部影响因素、影响程度和方向[25]。

4.2 县域医共体建设评价内容及方法

国内学者对县域医共体模式下各层次成员医院建设的成效评价上主要集中在效率和效能的分析。在乡镇卫生院评价上，对10 家乡镇卫生院从资源配置和服务绩效两个指标体系评价改革前后影响，揭示了乡镇卫生院的卫生人员数量虽有增加但质量不足，乡镇卫生院医疗服务数量和效率虽有提高但转诊服务仍呈“上转容易下转难”状态[26]；通过访谈和绩效考核指标量化分析，发现县域医共体建设促进医保基金县域内支出率有所提高，乡镇卫生院卫生人员和医疗收入齐增加，同时也降低了乡镇卫生院住院病人费用负担，总体成效乐观[23]。在县级医院评价上，通过采集县级公立医院改革台账快报、医务财务报表和医疗绩效评价报告等数据，运用间断时间序列(ITS)方法中的分段回归模型、配对秩和检验、差分方程等方法对其服务效能、费用控制、收支结构等指标体系进行统计分析，发现县级医院提升了服务效率和能力水平，留住了更多的县域内患者，并在一定程度上控制了医疗费用的不合理增长，收支结构得到优化，医疗服务技术收入占比提高，医务人员收入增加[27]。在医共体总院和分院的综合评价上，利用医共体建设试点医院运行数据，对比总院和分院的发展情况，发现医共体分院整体指标优于总院，县域医共体建设提升了乡镇卫生院的整体医疗卫生服务能力，推动医疗卫生工作重心下移[28]。可见，随着县域医共体的深入实践，国内开始注重县域医共体建设的成效研究，并探索综合运用定性和定量方法构建评价体系，实证研究县域医共体发展中存在的问题，考证政策与实践的“呼应”关系，为不断推进县域医共体建设贡献了不可或缺的作用。

5 国内县域医共体建设在公共卫生危机中的效能研究

“SARS”病毒和“新冠”病毒的重大公共卫生危机应对“中国方案”实践证明，基层医疗卫生机构是卫生健康服务体系的防御线，发挥了疫情关口防控的重要基础作用。县域医共体一体化管理模式有效整合和共享卫生资源，为构建新冠肺炎全流程防控体系、区乡协同发挥先导作用[29]；同时在社会发展形势需求的基础上，推进医共体建设，建立和完善医共体内成员单位的分工协作机制，有效修补了疫情防控分散的“短板”[30]；再者，构建疫情防控网络，从组织结构、职责分工与角色、工作部署、培训机制、质量控制与评估等框架视域上，利用县域医共体的资源整合、上下联动优势的协同合作机制，发挥了科学防治、精准施策的作用[31]。基于处理公共危机过程的治理矛盾和冲突的视角，挖掘县域医共体的制度优势和管理效能，强化基层卫生服务能力，破解了疫情应对困境，有利于县域建立疫情防控统一战线，这也是与传统医疗机构建设“孤立性”的根本区别所在。

6 研究展望

近5年来，国内学者对县域医共体建设的制度化与实施路径较为关注，已经由最初的组建模式逐步扩展至功能一体化的内部结构研究领域，并开始尝试从不同角度利用县域医共体试点运行数据统计分析其绩效，为改革政策执行和政策优化提供实证依据，同时关注公共卫生危机的县域医共体建设影响，拓展了研究深度。新时期国家发展战略对县域医共体建设提出了更高的工作要求，指出要通过加深共同体成员的“紧密”关系，加快县域医疗卫生服务体系的整合程度，构建县域内患者就医有序分级流动、就诊合理有效的新秩序。笔者认为，县域医共体建设落实县域医疗机构整合型管理任务，需突破传统医疗机构建设的利益竞争性和孤立性屏障，构建协同与利益共同的有机集合，才得以实现县域医疗资源整合和卫生服务融合，提升整体医疗服务高效供给能力。

通过对比县域医共体建设的政策发布历程与研究文献时间纵向分布可见，国内学者研究县域医共体建设紧扣政策指导，结合实际发展环境，讨论试点运行状况，相关研究成果已经对县域医共体的运行机制、管理行为、绩效考评等实践活动产生深远影响。但县域医共体建设及其管理规范化、科学化研究还不够成熟，其研究领域仍需扩展，并推进前沿研究和成果融合应用。

6.1 重视政府行政部门的参与和职能构建研究

现有文献中尚缺乏行政部门的参与机制和职能构建相关研究。县域公立医院改革是公共管理治理主体多元化的研究范畴，建设县域医共体是基于中国国情的实践，政府行政部门扮演了重要的“掌舵”角色。国内学者可基于国内政治体制和公共管理理论为视角，研究政府部门参与县域医共体建设的回应功能、部门间协同、政策价值驱动、资源规划等机制问题，探索打破传统行政干预的职能创新形式。此外，县域医共体的实践成效对政府部门的能动作用，也是研究“共同体”中行政一体化系统互动式的一个重要主题。

6.2 充实应用定量分析的实证研究

县域医共体建设是否可行、效益如何需要通过检验分析，国内学者已经重视应用数据统计方法分析试点运行成效，为政策分析和优化提供实证依据，但在内涵上仍不够充分，需要进一步拓展微观研究视域。县域医共体建设中，应重视利用信息技术构建数据平台，促进成员医疗机构发展的数据同质化管理，推进病人就医负担、卫生资源利用效率、病人就医流动变化、基层卫生院医疗技术水平变化等量化研究，考察运营管理效果和病人就医环境变化，填补研究空白。

6.3 注重绩效分配研究

县域医共体建设要求实行财务一体化管理，这超出了个体医疗机构的传统管理思维，却是制约县域医共体整体发展的重要因素。国内学者已对医共体的财务管理模式、管理对策、管理制度等进行充分探讨，但涉及绩效分配的研究甚少。国内学者可基于新公共管理理论视角，构建“企业管理”模式和方法体系，研究医共体运营成本精细化管理和以病人为中心的利益均衡与倾斜激励手段。另外，探索县域医共体内医保基金统筹规划模式下的绩效分配制度，分析医务人员的满意度感知，也将是未来研究发展的一个重要方向。

6.4 拓展区域量化比较研究

近年来，国内学者较为关注县域医共体的理论和应用研究，忽略了比较研究，造成单个医共体的实践成效分析片面化，难以体现国家改革政策的有效性。行政管理部门或研究机构可拓展研究空间，组织开展同地区不同县域医共体、不同地区不同县域医共体、城市医共体与县域医共体的实施效果量化比较研究，探讨区域政策执行的共性和特性，剖析县域卫生发展困境，探索区域县域医共体均衡发展的有效策略。