王浏洋 何泉

400016 重庆医科大学附属第一医院心血管内科

Fundprogram： National Key Research and Development Program of China (2018YFC1311400， 2018YFC1311404)

心房颤动(简称“房颤”)是临床上比较常见的心律失常。房颤可导致较高的致死/残率，给患者造成极大的负担。目前，射频消融术已成为房颤非药物治疗的一线手段，但术后复发仍是临床中面对的难题。房颤会导致心房重构，其主要组织学改变是心肌丢失和间质纤维化[1-2]。这些变化导致心房电压降低，而心房低电压与射频消融术后的房颤复发有关[3]。P波向量振幅(P wave vector amplitude，PVM)是根据心电向量图原理计算出的三维空间中的P波振幅(P wave amplitude，PWA)，受电活动传播方向的影响较小，可能更准确地反映心房电活动[4]。此外，仅着眼于单一导联的振幅及时限可能掩盖心电图对房颤术后复发的预测价值。因此，本研究旨在评价包括P波离散度(P wave dispersion，Pd)、PVM在内的P波参数对持续性房颤射频消融术后复发的预测效果。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究。连续纳入2015年1月至2019年6月于重庆医科大学附属第一医院首次接受射频消融的持续性房颤患者。持续性房颤定义为持续时间>7 d且不能自行恢复窦性心律。入选标准：首次行射频消融治疗，年龄<75岁，左房内径小于55 mm，经食管超声心动图示左心耳及左心房内无血栓或超声自显影。排除标准：既往行房颤消融或起搏器植入术，严重肝肾功能异常，严重慢性阻塞性肺疾病，急性冠状动脉综合征，临床甲状腺功能亢进症，阵发性房颤，心电图质量较差影响测量，不能接受随访。本研究经医院伦理委员会批准，所有入选患者均签署知情同意书。

1.2 心电图测量

所有患者射频消融术后24 h内记录标准12导联心电图。以25 mm/s的纸速和0.1 mV/mm的增益设置使用数字心电图仪(北京麦迪克斯)记录心电图，使用光学扫描仪将心电图扫描和数字化以便记录。P波起点为等电位线上第一个可见的上行斜坡点，终点为回到等电位线点。使用计算机化测量系统(北京麦迪克斯)自动测量PWA，在双相P波中，测量PWA的方法是将正向和负向的幅度相加。最大P波时限(maximum P wave duration，PWDmax)为所有可测量导联的最长P波时限。Pd为12个导联同一心搏最长P波时限与最小P波时限之差。PVM根据心电图导联Ⅱ、V2和V6测量的PWA计算，公式基于Kors的准正交变换[4-5]：

A：一例59岁男性房颤复发患者，Ⅱ、V2和V6导联的PWA值分别为0.07、0.04和0.02 mV。因此，PVM计算为一例68岁男性患者射频消融术后未复发，PVM为0.15 mV图1 PVM的测定

1.3 导管射频消融术

所有患者均行肺静脉隔离术及额外的消融治疗(包括左房顶部、二尖瓣峡部、三尖瓣峡部线性消融)。如果在额外消融的情况下房颤仍在继续，则进行体外复律，手术在窦性心律下补点至双侧肺静脉电隔离成功后完成。消融终点为窦性心律、快速心房刺激(给予异丙基肾上腺素)不能诱发快速房性心律失常、肺静脉前庭、左房顶部、二尖瓣峡部、三尖瓣峡部电传导实现传入和传出阻滞。每次射频应用持续30～50 s，温度保持在42℃，功率保持在30 W。术后至少抗凝治疗4周。

1.4 随访

所有患者射频消融术后24 h内和之后的第1、3、6、9、12、18和24个月行心电图检查，此后每年随访1次。如有不适则行心电图检查。随访期间根据需要进行24 h动态心电图监测。将房颤复发定义为消融3个月后常规心电图或动态心电图上记录的房颤、心房扑动或房性心动过速持续时间≥30 s[6]。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床基线资料

本研究共纳入首次接受射频消融治疗的持续性房颤患者84例，其中男性56例，女性28例，随访3～66个月，平均随访(21.5±16.6)个月，32例(38.1%)患者房颤复发。复发组与未复发组患者的年龄、性别、CHA2DS2-VASc评分、房颤持续时间≥1年、基础疾病、术后服用抗心律失常药物、抗凝药物及超声心动图检查和实验室检查结果比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)，见表1。

表1 房颤复发组与未复发组患者的临床资料比较

2.2 复发组和未复发组的心电图相关指标比较

复发组和未复发组患者的PWDmax和Pd比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)；但与未复发组比较，复发组的Ⅲ、AVF、V1～V6导联PWA明显降低，PVM也明显降低[(0.12±0.05)mV比(0.15±0.04)mV，t=-4.058，P=0.003 ]，见表2。

表2 房颤复发组与未复发组的心电图指标比较

对不同的PVM截止点进行ROC曲线分析(图2)，ROC曲线下面积为0.754，以0.11 mV预测持续性房颤术后复发，其敏感度为83%、特异度为56%、阳性预测值为50%和阴性预测值为81%。

图2 PVM预测射频消融术后房颤复发的ROC曲线

2.3 影响房颤复发因素的Cox回归分析

对患者的年龄、性别、房颤持续时间≥1年、卒中/短暂性脑缺血发作病史、血肌酐水平、左房内径等变量进行多因素Cox回归分析，结果显示PVM是房颤复发的独立预测因素(HR=0.415，95%CI：0.190～0.907，P=0.027)，见表3。

表3 射频消融术后房颤复发的单因素和多因素Cox回归分析

2.4 Kaplan-Meier生存曲线分析

以0.11 mV为界值，PVM≥0.11 mV和PVM<0.11 mV患者的Kaplan-Meier累积无事件生存曲线分析可见，PVM<0.11 mV的患者无事件生存率较低(P=0.002)，见图3。

图3 PVM≥0.11 mV和PVM<0.11 mV患者的Kaplan-Meier累积无事件生存曲线

3 讨论

与既往仅关注Ⅱ导联和V1导联的研究不同，本研究收集所有12导联P波的振幅及时限数据后，发现复发组的下壁导联和胸前导联的PWA显著低于未复发组。此外，PVM降低与持续性房颤术后复发有关，PVM<0.11 mV对预测持续性房颤术后复发有一定价值，且其预测能力独立于其他临床特征。

本研究经长期随访后，未发现Pd与持续性房颤术后复发有关。Boriani等[7]对持续性房颤电复律后的患者进行长期随访，也未发现Pd与复发有关。与刘倩等[8]随访1年的研究结果不同，考虑可能与随访时间、测量方法及测量的人员造成的误差有关。准确评估Pd是困难的，因为它需要测量起点和终点之间的PWD，而这通常受测量人员造成误差的影响较大[9]。相较于Pd，PWA的测量误差风险较小。本研究发现，房颤复发组一些心电图导联的PWA显著低于未复发组，表明低PWA与房颤复发有关。Park等[10]在测量525例房颤患者射频消融术后第1天的所有导联振幅后发现，Ⅰ导联PWA<0.1 mV与复发显著相关(aHR=2.163，95%CI：1.307～3.581，P=0.003)。然而本研究未发现Ⅰ导联PWA与复发相关，这种差异可能是由心房形态的不同所致。由于心房的形态会影响心房内电活动，心房电活动的传播方向会影响在每个导联测量的PWA，且本研究纳入人群为持续性房颤，这与左房扩张有关，可能会造成不同研究结果间的差异。因此，单一导联的PWA可能不能准确反映心房电活动的大小，使用PWA估计心房电活动时应考虑P波向量。

向量心电图(VCG)的快速推导需要专用的软件，这是临床应用的主要障碍。所以，为医生提供以纯视觉但仍相当精确的方式估计来自12导联常规心电图(ECG)的PVM的方法将是有帮助的。Kors等[11]通过计算ECG与VCG导联之间的相关性，为每个VCG导联，选择相关性最高的ECG导联，结果显示X、Y和Z导联分别与V6、Ⅱ和-0.5V2导联近似。在随后的研究中，这一方法得到肯定[5， 12]。Cortez等[4]首次将PVM应用于房颤研究中，在随访227例卒中患者时发现，Pd/PVM>870 ms/mV对新发房颤有较好的预测价值。本研究发现，PVM<0.11 mV与持续性房颤术后复发密切相关，这一结果得到Nakatani等[13]的研究支持。PVM预测复发的机制目前仍不清楚，P波形态反映了心房电生理和解剖特征之间复杂的相互作用。心房重构为房颤的进展提供了基础，P波形态随着心房重构而改变[14]，心电图上导联的振幅是存活心肌细胞数量和波前矢量共同作用的结果，左房疤痕区域的扩大可导致PWA降低[15]。已有研究证实，左房重构可能与PVM有关[13]，左房低压区与PVM显著相关[16]，低压区的存在与房颤术后远期成功率密切相关[3， 17]。

本研究纳入人群的左房内径偏小，考虑原因有两方面。首先，本研究人群房颤持续时间≥1年的人数较少，左房重构程度可能较轻。刘彤和李广平[18]研究发现，房颤持续时间<1年的患者，左房内径为37.34 mm，与本研究人群大致相符。其次，由于地区差异，我国南方地区人群可能左心房偏小，潘娟[19]研究发现，湖南地区正常人群左房内径均值仅27.11 mm，这可能也是本样本中左房内径偏小的原因。

本研究表明，PVM降低与持续性房颤射频消融术后房颤复发有关，其中PVM≥0.11 mV时对预测持续性房颤术后房颤复发有一定的价值，这种简单、便宜的非侵入性指标可为持续性房颤患者的术后管理和后续治疗提供有用的信息。不过，本研究也存在一定局限性：(1)仅在术后测量心电图，因此结果不能用于患者选择；(2)单中心研究，纳入样本量较小，降低了分析效能；(3)随访期间对于无症状复发的患者可能存在丢失。

利益冲突：无