宋勇战 刘宝龙 王萍 陈鹏 周登明 王炜娜 刘永胜

441000 湖北文理学院附属医院 襄阳市中心医院心血管内科

卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)是一种常见的先天性心脏病，其临床症状主要是由于经过卵圆孔引起右向左分流(right-to-left shunt，RLS)的反常栓塞引起，以偏头痛、脑卒中多见[1-2]。经封堵手术治疗后，绝大多数临床症状可治愈或明显缓解[3]。我院自2017年开展PFO封堵手术，临床工作中发现由PFO引起的一些少见症状，经封堵治疗后可治愈或明显缓解。本研究共收集2018年7月至2020年9月在襄阳市中心医院心内三科收治的103例PFO患者经导管封堵术后相关临床资料及随访结果，汇报如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性研究。入选2018年7月至2020年9月在襄阳市中心医院心内三科行介入封堵治疗的103例PFO患者，术后由我科人员规律电话随访。所有患者术前均行经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)或行TTE声学造影(contrast transthoracic echocardiography，cTTE)、经颅多普勒超声心动图(transcranial Doppler，TCD)、经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)确诊为PFO且存在RLS，完善术前常规检查，必要时加做头颅CT、MRI、24 h动态心电图检查等。纳入标准：(1)排除由其他原因引起的相关临床症状；(2)经TEE证实存在PFO；(3)TTE证实存在RLS；(4)同意封堵治疗。排除标准：(1)有其他导致脑卒中、偏头痛及其他相关症状等疾病者；(2)有PFO封堵手术禁忌证。本研究符合医学伦理学要求，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 超声检查 采用Philips-EPIO-7C型彩色多普勒超声显像仪，TTE探头频率为2～4 MHz，TEE探头频率为4～7 MHz。所有患者术前常规行TTE及TEE检查。cTTE检测RLS，选择肘静脉入径“弹丸式”注射激活盐水，选择心尖四腔切面，观察静息状态下右心显影后及Valsalva动作停止后左心内有无微气泡显影及显影的量。RLS半定量分级标准根据单帧图像左心微泡的数量将其划分为4级：0级(无RLS)，即未见微泡进入左心房；Ⅰ级(少量RLS)，即左心房内可见1～10个微泡/帧；Ⅱ级(中量RLS)，即左心房内可见11～30个微泡/帧；Ⅲ级(大量RLS)，即左心房内可见>30个微泡/帧，或左心房几乎充满微泡并导致透声情况明显减低。显影时间在右心显影后3～5个心动周期内，RLS多考虑来源于PFO，超过5个心动周期多考虑为肺动静脉通路[4](图1)。

A：术前经胸心脏发泡试验提示右向左分流；B：经胸超声心动图可见患者存在PFO图1 一例10岁PFO患儿的超声心动图特征

采用TCD检测仪，监测患者大脑中动脉血流信号。肘静脉推注激活盐水10 ml，10 s内观察大脑中动脉微栓子出现的时间及数量。如果静息状态未检测到微栓子信号，则再次注射激活盐水观察Valsalva动作后20 s内一侧大脑中动脉出现的微栓子信号的数目确定RLS量。RLS定量分级：0级，无微栓子信号；Ⅰ级，1 个微栓子信号，为微量；Ⅱ级，2～5个微栓子信号，为少量；Ⅲ级，6～20个微栓子信号，为中等量；Ⅳ级，为大量，根据微栓子信号数量多少进一步分为Ⅳa级(>20个微栓子信号，非淋浴状或雨帘状)、Ⅳb 级(微栓子信号呈淋浴状)和Ⅳc级(微栓子信号呈雨帘状)。术中及术后1、3、6和12个月随访时均使用TTE，观察封堵器形态、位置是否良好，有无心包积液，封堵器有无影响心脏瓣膜功能等。

1.2.2 PFO封堵术 所有患者术中进行心电图、血压饱和度监测，本研究术中采用的封堵器均为北京华医圣杰科技有限公司生产的 PFO 封堵器(Cardio-O-Fix)。Cardio-O-Fix分为对称性双盘的18/18 mm、25/25 mm、30/30 mm和右心房盘大于左心房盘的18/25 mm、25/35 mm 5种型号。X线透视下，2%利多卡因局部麻醉穿刺股静脉置入血管鞘，严格按照《卵圆孔未闭预防性封堵术中国专家共识》完成手术操作[3]。封堵器顺利置入且无严重并发症，视为手术成功。

1.2.3 药物治疗 封堵术后进行抗凝治疗，给予患者低分子肝素0.4～0.6 ml，1次/12 h，皮下注射，一般使用2～6次。术后常规抗血小板治疗，给予阿司匹林100 mg/d持续6个月和氯吡格雷75 mg/d持续3个月。

1.3 随访

PFO封堵术后1、3、6和12个月门诊随访或电话随访，常规完善TTE、心电图等，观察是否有新发心律失常、检查封堵器位置和形态、封堵器有无血栓形成，必要时完善TEE或头颅TCD检查。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者的一般特征

103例患者中，男性30例(29.1%)，年龄10～73岁，平均为(44±22)岁。57例(55.3%)合并偏头痛，9例(8.7%)为不明原因脑卒中，3例(2.9%)为短暂性脑缺血发作，2例(1.9%)合并癫痫，11例(10.7%)有晕厥、眩晕，5例(4.9%)合并冠心病，其中1例为腹部增强CT筛查存在肠系膜动脉栓塞(图2)，其余16例(15.5%)无特异症状。

图2 患者术前腹部增强CT可见肠系膜动脉血栓栓塞

2.2 封堵效果及其并发症

103例患者中，93例成功行封堵手术，88例由常规方法进行封堵，5例由SWARTZ鞘辅助通过卵圆孔进行封堵；10例未成功，均为导丝或导管不能通过卵圆孔。

成功施行封堵手术患者中，术中封堵器形态、位置良好，对瓣膜功能无影响。并发症发生率为2.9%，其中心脏穿孔2例，均为导丝难以通过卵圆孔时强力操作引起，1例行急性心包穿刺引流置管，1周后康复出院。1例少量心包积液，生命体征稳定，未特殊处理；1例术后咳血，考虑为加硬导丝送入肺静脉过深引起，观察1 d后自行消失。术中一过性心律失常多见，多为房性期前收缩或房性心动过速，考虑为术中导丝、导管刺激心房后引起。围术期无死亡、感染、封堵器移位或脱落、严重心律失常等发生。

2.3 随访结果

术后严格随访2～14个月，平均随访时间为(7.6±2.9)个月，所有患者封堵器位置良好，未见封堵器移位、血栓形成及新发心律失常等严重并发症。

57例偏头痛患者中，45例完全缓解，4例明显缓解，较封堵前明显减轻，日常生活无影响，2例完全无效；9例脑卒中、3例短暂性脑缺血发作和2例癫痫患者均完全治愈，随访至今未再发；11例晕厥、眩晕患者中，7例未再发作，2例明显缓解，2例无效；5例冠心病患者，均未再发作胸闷、胸痛；12例非特异性症状患者中，有6例术后未再发作，4例明显好转，2例完全无效。

3 讨论

PFO是常见的先天性心脏病，约有1/4的成年人患有PFO，其危害以RLS引起的反常栓塞为主，可引起脑卒中、偏头痛、短暂性脑缺血发作、减压病、晕厥和心肌梗死等多种临床表现[5]。

PFO患者行封堵治疗安全、有效[6-8]。我院的PFO患者多表现为偏头痛或隐源性卒中，这与既往相关临床报道类似[9]。行封堵治疗后，隐源性卒中患者截至随访时未再发作，而大部分偏头痛患者头疼症状明显缓解，甚至完全治愈，中青年女性患者的效果更明显。本研究中，6例患者术后第2天头痛即完全缓解，虽然目前并无明确证据支持偏头痛患者行PFO封堵治疗[10]，但从临床经验看，对于偏头痛反复发作，影响工作和生活，临床药物治疗效果不佳，由神经内科排除其他器质性疾病后，若存在PFO，经与患者充分沟通后可试行封堵手术，尤其对于中青年女性患者，效果较显著。

回顾性研究发现，具有明显反常栓塞证据或术前发泡试验在Ⅲ级及其以上者，封堵均可获得明显效果。例如我中心最小1例PFO封堵患者为10岁小男孩，因反复发作头痛、眩晕、呕吐入住儿科，经相关科室会诊排除其他器质性疾病可能，行心脏发泡试验示Ⅲ级RLS(图1)，经与家属充分沟通后行封堵治疗，随访至今已有一年余，患儿未再发作头痛、眩晕、呕吐等。国外有类似症状12岁小女孩行封堵手术，随访3.5年未再发作头晕、肢体抽动等症状[11]，提示对于有明显反常栓塞证据的患儿，可以考虑行PFO封堵手术。

另外如5例冠心病患者，均为反复发作心绞痛或心肌梗死患者，经冠脉造影未见冠状动脉闭塞病变，经发泡试验证实存在Ⅲ级及以上RLS，封堵后均未再发作。后证实存在PFO且大量RLS，经封堵后未再发作胸痛及心肌梗死。国外相关流行病学研究提示，在4 848例急性心肌梗死患者的回顾性研究中，有22例(0.45%)不能明确病因的患者合并PFO。在1 654例急性心肌梗死患者的前瞻性研究中，有11例(0.67%)不能明确病因的患者证实存在PFO[12]。提示我们在临床工作中，冠状动脉造影正常的急性心肌梗死或频繁心绞痛患者，可行发泡试验筛查有无PFO，必要时行封堵手术治疗。

PFO封堵手术，操作相对简单，相关并发症少见，但临床中也有封堵器脱落等严重并发症报道。因此，要做好术前评估，合并膨胀瘤、长裂隙型卵圆孔，尤其要做好术中超声监测，结合术中释放封堵器的手感、透视下封堵器各体位的形态，及时动态地观察术中封堵器的释放情况。

本研究有一些局限性。纳入的病例数较少，随访时间较短，属于回顾性研究，有选择偏倚。总之，PFO患者行封堵治疗安全、有效，并发症少。临床工作中，考虑存在反常栓塞，在明确PFO病因后，心脏发泡试验证实存在RLS，尤其是Ⅲ级及以上分流者，可行封堵手术。

利益冲突：无