◇西安交通大学第一附属医院药学部 陈思颖 王陶陶 胡萨萨 马 瑛 尤海生

立足于药学专业本科教学的现状，探讨案例教学法在药学本科培养中的作用。选取临床一例PD-1抑制剂致不良反应的典型病例，将其撰写成教学案例，并在药学专业本科《临床药物治疗学》课程的“恶性肿瘤的药物治疗”章节中进行教学。该案例的实施不仅能帮助学生降低知识的抽象度便于理解，还能较好地激发学生对药物临床应用的学习兴趣，学生在课前积极准备，查阅临床指南和药物的相关资料，课堂上进行分享与讨论，并总结知识重点与临床经验。该案例教学法不仅培养了学生的临床决策思维，还提高了学生的综合分析能力，有利于学生提高个人的临床实践水平。

立足于药学专业本科教学的现状，探讨案例教学法在药学本科培养中的作用。选取临床一例PD-1抑制剂致不良反应的典型病例，将其撰写成教学案例，并在药学专业本科《临床药物治疗学》课程的“恶性肿瘤的药物治疗”章节中进行教学。该案例的实施不仅能帮助学生降低知识的抽象度便于理解，还能较好地激发学生对药物临床应用的学习兴趣，学生在课前积极准备，查阅临床指南和药物的相关资料，课堂上进行分享与讨论，并总结知识重点与临床经验。该案例教学法不仅培养了学生的临床决策思维，还提高了学生的综合分析能力，有利于学生提高个人的临床实践水平。

随着我国药学高等教育教学改革的不断推进与发展，其教学体系的变化日新月异，同时也为我国医药卫生事业的发展做出了巨大贡献。药学专业本科教学的目的是使学生能够掌握药学的基本理论、基础知识和基本技能，了解药学未来的发展方向，同时接受科学研究与科技研发的初步训练，使其具有较强的创新意识和发展潜质，能够适应医药卫生事业需要的高素质创新型科学技术人才[1]。

临床药学作为基础药学与临床医学连接的桥梁学科，在新医改政策的背景下至关重要，尤其是对临床应用型药学服务人才的培养，具有重要的作用[2-3]。其中，临床药物治疗学是研究药物预防、治疗疾病理论和方法的综合学科，更是为进行临床药学服务打下基础的一门实践性课程[4]。该专业以临床合理用药评价为核心，围绕临床治疗过程中药物的合理选择与应用，以及患者的个体化用药指导等内容展开。在教学实践过程中，不仅要完成理论授课部分，更重要的是培养药学专业学生的临床思维，适当地增加教学案例，从临床真实病例中分析治疗的方法及药物的选择，了解病人诊疗的全过程及转归情况，让药学专业学生充分地理解理论知识以及临床服务的必要性，做到理论与实践相结合，从而发挥药学专业的优势。

案例教学法是一种开放式、互动式的新型教学方法，它以临床问题为基础，通过对典型案例的分析与讨论进行教学，从而培养学生独立分析、解决问题和辨证思维的能力，促使学生掌握相关的专业知识和实践技能[5]。作为实践性较强的临床药物治疗学课程，引入案例教学法尤为重要。本文选取一例免疫检测点（programmed cell death protein 1,PD-1）抑制剂致不良反应的典型案例，在药学专业本科《临床药物治疗学》课程的“恶性肿瘤的药物治疗”章节中开展教学实践，总结PD-1抑制剂在临床应用中的注意事项及临床药师在临床治疗团队中应发挥的作用。该教学方法对于提高药学专业本科生综合素质和临床实践能力具有重要的意义，同时也推动案例教学法在药学专业本科教学中的应用进程。

1 案例的选择与设计

1.1 案例的选择

案例的选择是案例教学的第一步，也是整个教学过程的核心和重点。因此，教学实践中选择案例应符合教学案例的筛选原则[6]，主要包括：①真实性，即案例必须是真实发生的病例，不能虚构或编造；②目的性，即案例应根据教学目标、教学任务和教学大纲进行选择，从而确定编写内容；③典型性，典型的案例具有代表性，能够激发学生的学习兴趣，引人入胜；④多元性，即针对同一个案例，可从多角度提出解决方案。此外，案例选择还应符合难度适宜、问题性和完整性等原则。

1.2 病历资料

患者，女性，61岁，体重50 kg，身高153 cm。因“肝内胆管癌T4N1M0确诊后1月余出现间断性腹痛”入院。患者既往合并腹膜后副神经节瘤切除术后，高血压病2级，2型糖尿病和腔隙性脑梗死。此次入院评估后制定3周期“吉西他滨+卡瑞利珠单抗”治疗方案，每14天为一周期。患者检查：体温36.2 ℃，脉搏90次/min，呼吸20次/min，血压126/80mmHg。患者在治疗周期内，肝功能指标谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AS T）、总胆红素（TBIL）和直接胆红素（DBIL）均高于正常值；肾功能指标胱抑素C（Cys-C）和心功能指标B型前脑钠尿肽（NT-proBNP）都有持续升高趋势；甲状腺功能指标在治疗的第3周期时出现明显异常（表1），其中促甲状腺激素（TSH）显著降低，游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、三碘甲腺原氨酸（T3）和甲状腺素（T4）显著升高。此时可诊断为甲状腺功能亢进。

表1 患者甲状腺功能的动态监测

2 案例教学过程

2.1 课前预习与准备

授课2周前向学生发放案例资料，包括患者详细的病史资料及检查结果，以及病例相关的诊疗指南和药物信息。同时，老师提出本案例的核心问题，即患者出现的症状是什么？什么原因引起的？解决方案是什么？让学生充分了解病例资料后，独立查阅文献及相关指南，并进行归纳总结。

2.2 课堂引导与讨论

（1）不良反应的确认。首先是引导学生对不良反应的确认。住院期间，临床药师查房时发现患者在第3周期治疗后甲状腺功能指标出现异常，询问患者后得知在上次治疗结束后容易出汗，且昨日晚间发生盗汗，此时临床药师提醒医生注意免疫性内分泌毒性，建议密切监测甲状腺功能，甲状腺功能检查表明患者为甲状腺功能亢进。随后，患者在治疗结束后3天，又因寒颤高热、心悸、出汗于门诊就诊。复查甲状腺功能后，根据常见不良反应事件评价标准（Common Terminology Criteria for Adverse Events,CTCAE v.5.0）及患者的症状进行判断，考虑为免疫相关性甲状腺功能亢进（G2级）。

（2）甲状腺功能异常的治疗过程。在确认了甲状腺功能亢进不良反应的等级后，引导学生根据患者出现的毒性进行对应的治疗。依据CSCO（中国临床肿瘤学会）指南[7]中毒性分级管理原则提到G2级可口服糖皮质激素泼尼松0.5～1 mg/（kg·d），患者体重50 kg，可给予口服泼尼松25～50 mg，一天一次，等效剂量[8]换算后可口服甲泼尼龙20～40 mg，一天一次。此时临床医生针对出现的甲亢不良反应给予患者口服甲泼尼龙20 mg，一天两次，并密切监测甲状腺功能。

临床药师在随访时发现患者服用的甲泼尼龙规格为4 mg，用法1片/次，2次/日，提醒医生患者的用法有误，应及时纠正。通过对甲状腺功能的复测发现，患者症状与甲状腺功能指标进一步加重，此时评价为G3级，临床药师和医师讨论决定，嘱患者住院行甲泼尼龙40 mg 静脉滴注，一天一次，做好甲状腺功能监测。在之后的随访中发现患者甲泼尼龙40 mg治疗1天后停用，之后再次出现大汗、反复高热，最高体温达38.9 ℃，随后减量至甲泼尼龙30 mg 静脉滴注，一天一次，连续使用4天后，患者症状明显改善，各项指标逐渐恢复。

（3）药学监护及用药教育。引导学生思考给予糖皮质激素治疗过程中药学监护及用药教育的要点。当患者间断接受糖皮质激素治疗后病情出现反复的时候，临床药师告诫患者甲泼尼龙不能立即停药，防止病情加重，嘱其口服甲泼尼龙序贯治疗，逐渐减量，并密切监测甲功，患者遵医嘱。同时，临床药师对患者进行用药教育，告知患者激素可引起脸部潮红、血糖异常、骨质疏松等，并说明应对措施。嘱其监测血糖，复查血常规、甲功、B型脑钠肽等指标，患者表示遵医嘱。

（4）不良反应分析。首先，启发学生对药物不良反应关联性的思考。卡瑞利珠单抗说明书中描述在接受本品治疗的患者中，约6.7%发生甲状腺功能亢进，通常至甲状腺功能亢进发生的中位时间是1.8个月，持续中位时间是1.5个月。在本案例中，患者使用卡瑞利珠单抗约1个月发生甲状腺功能亢进，由于患者出现的不良反应与卡瑞利珠的使用有时间相关性，且吉西他滨的药品说明书中未提及有甲状腺功能亢进的药品不良反应，同时患者症状符合免疫相关不良反应表现，因此考虑很可能是卡瑞利珠单抗引起的甲状腺功能亢进。其次，引导学生思考免疫性甲状腺功能亢进，临床给予糖皮质激素治疗是否合理？针对内分泌毒性，CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南[7]与《NCCN免疫治疗相关毒性的管理（2020.V1版）》[9]对甲状腺功能亢进均未推荐激素治疗，对于有症状的考虑普萘洛尔、阿替洛尔或美托洛尔，直至症状缓解，并在4～6周内复查甲状腺功能。但卡瑞利珠单抗说明书与《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》[7]均提及如果怀疑有甲状腺急性炎症，可尽早考虑应用激素治疗。同时，通过本案例的实践，患者的甲状腺功能及肝功能均逐渐恢复正常，肾及心脏功能指标也有所降低，证明及时给予糖皮质激素治疗是有效的。最后，带领学生讨论能不能重启免疫治疗？何时对患者重启免疫治疗？目前考虑患者肝内多发囊性病灶考虑转移，经查阅国外指南[7,9]与药品说明书后，一致推荐甲状腺功能亢进在症状和甲功改善后可以重启免疫治疗。但在治疗过程中应继续监测甲状腺功能，确保恰当的激素替代治疗。

2.3 案例思考与总结

老师引导学生对案例进一步分析与思考，除了关于免疫相关性甲亢的不良反应之外，还可深入讨论其他相关问题，包括卡瑞利珠单抗还会引起哪些不良反应？吉西他滨能够引起哪些不良反应？面对不良反应我们的对策是什么？免疫治疗和化疗时患者的注意事项有哪些？免疫治疗前是否需要明确抗体的表达量等。通过对这些问题的讨论，可考察学生课前查阅资料和文献的情况，以及善于发现和主动解决问题的能力。从而让学生相互比较，了解自身对案例解析的全面性，以发现自己的不足之处。在临床实践中对患者进行药学监护和用药教育是临床药师的重要职责，该案例中临床药师的及时追踪与随访，及时纠正了患者的服药剂量，避免了因用药问题出现的疾病进展及不良反应的加重，充分体现了药师在临床治疗团队中的重要性。让学生更加清晰在日后工作中做到学以致用，能够解决临床的实际问题，帮助更多的患者实现合理化用药。

3 结语

本次案例教学启发学生应从患者的临床实际出发，结合患者特点考虑用药策略，并积极随访关注药物治疗过程中的药学监护重点，及时对患者进行用药教育。在本次案例教学中，尝试将临床的真实病例引入药学专业本科生的课程中进行分析与讨论，取得了较好的效果，它既提高了学生学习的主动性与积极性，又巩固了理论知识，尤其是对药物的临床应用及不良反应的应对有了更深刻的理解，培养了学生的临床思维模式。在面对临床复杂病例及用药时，应把药学知识充分地结合起来，建立“以患者为核心，加强合理用药”的思路，协助临床医生为患者制定精准的治疗方案，使药学专业人员更好地融入临床治疗团队中，从而发挥药学专业的优势。

案例教学法的实践不仅能培养学生分析案例、发现问题与解决问题的能力，开拓其临床思维的视野，同时也促进带教老师教学能力及综合素质的提升[9-10]。未来，我们将收集更多典型的、优秀的、符合教学内容的临床病例，将其撰写成教学案例，应用到药学专业的本科教学中。同时，逐步建立药学专业的教学案例库，以推动我国药学专业本科生案例教学实践的进程，更为培养能服务于临床的优秀药学人才奠定基础。