葛 星

（无锡市儿童医院，江苏 无锡 214000）

万古霉素属于糖肽类抗生素，是临床上治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的一线药物。在使用万古霉素期间，为了保障患者（尤其是老年人及儿童）的疗效，降低其不良反应的发生率，需对其实施血药浓度监测[1-2]。临床研究表明，根据患者的体重或肾功能应用万古霉素对其进行治疗时，部分患者的血药浓度未达标，考虑可能与其存在其他影响因素有关[3]。本文主要是探讨影响万古霉素血药浓度的因素及临床药师干预对此药血药浓度的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用整群分层抽样法选择2018 年5 月至2019 年5 月期间在某医院使用万古霉素进行治疗的85 例患者作为研究对象。其纳入标准是：使用万古霉素进行治疗，且初次应用此药；认知功能正常，能够积极地配合本研究；病历资料完整且自愿参与本研究。其排除标准是：在用药后的48 h 内万古霉素未达到血药稳态浓度；对万古霉素过敏；中途退出本研究。在这些患者中，有男性43 例，女性42 例；其年龄为19 ～76 岁，平均年龄为（38.96±4.04）岁。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法及研究方法 本研究中85 例患者均使用万古霉素〔生产厂家：希腊VIANEX S.A.（PLANT C）；进口药品注册证号：H20140174〕进行治疗，给药方法为静脉滴注，根据患者的体重及肾功能计算用药剂量。在用药期间，采用荧光偏振免疫分析法对患者的血药浓度进行监测。统计用万古霉素进行治疗后85 例患者血药浓度达标的情况。依据相关指南的推荐，将万古霉素血药浓度的正常值规定为10 ～20 μg/mL。用药后患者的血药浓度为10 ～20 μg/mL，表示其血药浓度达标；用药后患者的血药浓度＜10 μg/mL 或＞20 μg/mL，表示其血药浓度未达标。比较85 例患者中血药浓度达标与未达标患者的一般资料，并采用多因素Logistic 回归分析法分析影响万古霉素血药浓度的因素[4]。

1.2.2 药师干预方法 临床药师通过填写并上报血药浓度报告单的方式对85 例患者中血药浓度未达标患者的用药过程进行干预，依据药代动力学公式软件（MedCalc）估算能使患者血药浓度达标的用药剂量，并建议临床医生依据此剂量为患者使用万古霉素。在用药期间注意观察患者是否发生不良反应，若发现患者出现不良反应，需及时进行处理。

1.3 统计学方法

用SPSS 19.0 软件处理本研究中的数据，计数资料用%表示，用χ² 检验；计量资料用±s表示，用t检验；采用多因素Logistic 回归分析法对本研究中的相关因素进行分析，检验水准α=0.05，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 用万古霉素进行治疗后85 例患者血药浓度达标的情况

用万古霉素进行治疗后，85 例患者中有56 例患者血药浓度达标，有29 例患者血药浓度未达标。

2.2 85 例患者中血药浓度达标与未达标患者一般资料的比较

在85 例患者中，与血药浓度达标的患者相比，血药浓度未达标的患者中存在用药不合理情况患者的占比、患基础疾病患者的占比、存在中重度外周性水肿患者的占比和存在肝功能异常患者的占比均更高，差异有统计学意义（P＜0.05）；血药浓度达标与血药浓度未达标患者的年龄及性别相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 85 例患者中血药浓度达标与未达标患者一般资料的比较[例（%）]

2.3 对影响万古霉素血药浓度的相关因素进行多因素logistic 回归分析的结果

在多因素分析中建立二元logistic 回归模型，以万古霉素血药浓度未达标为因变量，以药物的用法用量不合理、患基础疾病、存在中重度外周性水肿、存在肝功能异常为自变量进行多因素logistic 回归分析，结果显示，上述因素均是影响万古霉素血药浓度的危险因素。详见表2。

表2 对影响万古霉素血药浓度的相关因素进行多因素logistic 回归分析的结果

2.4 对血药浓度未达标的患者进行药师干预的效果

进行药师干预后，29 例血药浓度未达标的患者中有28例患者的血药浓度达标，占96.55%（28/29）。

3 讨论

万古霉素是一种糖肽类抗生素，其抗菌机制主要是以高亲和力与敏感细菌细胞壁前体肽聚末端的丙氨酰丙氨酸相结合，阻断构成细菌细胞壁的高分子肽聚糖的合成，导致细菌的细胞壁缺损，进而杀灭细菌[5]。此药是临床上治疗多重细菌感染的首选抗菌药物。万古霉素具有肾毒性，故临床医生在使用此药时常存在顾虑，从而使部分患者出现血药浓度不达标的现象，影响其疗效[6]。针对这一情况，临床上提出的对策是限制万古霉素的峰浓度，并维持患者血药浓度的稳定，争取在减轻患者不良反应的同时最大限度地提高其疗效[7]。本研究的结果显示，影响万古霉素血药浓度的因素主要有此药的用法用量不合理、患者患基础疾病、存在中重度外周性水肿及肝功能异常。任何药物的用法用量不合理均会影响其疗效，万古霉素亦不例外。部分存在血脂异常或心脑血管疾病患者的血液黏稠度较高，会对其血液循环造成一定影响。在这些患者使用万古霉素时，其血药浓度可受到影响。存在中重度外周性水肿的患者其机体的炎症反应较为严重，可对其内环境稳态产生影响，进而可影响其血流动力学指标，导致其在使用万古霉素后达不到理想的血药浓度。患者存在肝功能异常会导致其肝脏代谢药物的能力下降，导致药物在其体内蓄积，进而可使其血药浓度异常升高。此外有研究指出，万古霉素经静脉给药后在机体内分布广泛，在各种体液中均有较高的浓度，若患者存在腹腔、胸腔积液的情况，也可影响万古霉素的血药浓度。还有研究发现，患者的年龄越大肌酐的清除率越低，药物在其体内代谢的速率越慢，从而可使其血药浓度异常增高。临床药师在处方发放、医嘱审核、用药监测、药物咨询等工作中承担着重要的职责，具有不可替代的重要作用。通过进行临床药师干预，可对医生开具处方的规范性和适宜性进行监测，为患者提供专业的药学服务，进而可保障其用药的安全性和合理性。

本研究的结果证实，影响万古霉素血药浓度的因素主要有此药的用法用量不合理、患者患基础疾病、存在中重度外周性水肿及肝功能异常。通过进行临床药师干预，可有效地提高患者万古霉素血药浓度的达标率。